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1、临床医学论文•老年扩张型心肌病的临床特点作者：焦春霞，高春雷,郭汉林【关键词】心肌病扩张型心肌病(diiatcdcardiomypathy,DCM)是原发性心肌病中最常见的一种类型，也是心血管病常见死亡原因之一。本病多见于35〜45岁，但近年来在老年患者中有增多的趋势，易误诊为缺血性心肌病。我科自1997年8月〜2003年8月收治老年扩张型心肌病24例，现就临床特点分析如下。1临床资料1.1一般资料回顾性分析近6年来我科住院的DCM患者24例，DCM采用WHO/ISF(1995年)标准作出诊断，其中4例经冠脉造影确诊。本组病例中男
2、14例女10例；年龄61〜72岁平均67±5.87岁;心功能(NYHA)□级3例,皿级7例,IV级14例；病程最短3个月，最长27个月，平均14个月，其中1例是在体检吋发现心脏增大，•最后，得以确诊。24例中心律失常总发生率91.2%,其中房颤8例,〉LOWN2级室早9例，完全位左束支传导阻滞3例。全部病例均伴有不同程度S-T段下移和波低平。1.2治疗方法全部病例均按充血性心力衰竭给以常规卧床休息、低盐饮食、应用利尿剂、卡托普利、洋地黄，选择性应用卡维地络。有合并症者给以相应治疗。1・3观察指标用药前和治疗后3个月观察以下指标：(
3、1)根据乏力、心悸、呼吸困难、水肿等症状判断心功能改善情况；(2)超声心动(UCG)检查左心室舒张期内径(LVDd),左室收缩末期内径(LVds)，右室舒张末期内径(RVDd),左室射血分値(LVEF),左房内径(LA)；(3)测血压、心率、常规记录18导联心电图；(4)检查肝肾功能及电解质。1.4疗效分析显效：症状、体征明显缓解,LVEF提高等于或超过0.20,心功能改善2级；有效：症状、体征减轻,LVEF提高等于或超过0.10,心功能改善1级；无效：治疗后临床症状无改善或加重，心功能无改变。2结果2.1诊断与转归本组病例误诊5
4、例，误诊率20.83%,其中误诊为缺血性心肌病4例，心包积液1例。合并高血压者6例，良性前列腺增生11例，血脂异常5例，糖尿病、慢性支气管炎各2例。本组显效13例，有效10例，无效1例。2.2治疗前后UCG检查结果见表1。表1DCM治疗前后UCG检查结果比较注：治疗前后自身比较,P<0.013讨论DCM是一种以心脏扩大、充血性心力哀竭和心律失常为主要临床表现的心肌病'至今病因未明，由于缺乏特异性诊断方法，主要依靠排除其他心脏病做出诊断，所以时有发生误诊、误治，尤其是60岁以上的患者，出现不明原因衰竭、心律失常,临床未能进一步检查，
5、导致部分病人误诊。本组24例误诊5例，其中误诊为缺血性心脏病4例(16.67%)。DCM由于心肌弥漫性损害，心脏呈显著扩大，室壁普遍运动减弱，而缺血性心肌病受损部位与已发生病变的冠状血管分布、行走密切相关，缺血严重的部位室壁运动消失，缺血较轻的部位则运动减弱，所以室壁阶段性运功障碍是缺血性心肌病的特点，过去有心梗或心绞痛病史者即可确诊。但UCG对冠状动脉病变严重、造成心肌长期缺血而致广泛纤维化、伴心力衰竭者则缺乏特异性，需结合其他冇关检查综合分析。本组4例按冠心病治疗2年，经冠脉造影才得以确诊。本文资料显示心哀、心律失常的严重程度
6、、病程长短均与LVEF和EVDd密切相关，说明左室扩大是DCM的基本特征，是DCM的重要预后因素，也是心衰、心律失常的根本原因。心衰反复出现者预后不良°DCM发病原凶虽然倾向病毒感染，但临床戸前仍无特殊治疗办法。在疾病8、中期对症治疗可纠正心衰缓解症状，提高患者生活质量及延长病程。未经治疗的慢性心衰患者，身体总钠量增加5%-40%,水分增加5%〜45%。所以利尿剂是治疗DCM心功能不全不可替代或缺少的药物，尤其是利尿剂增加尿钠可达钠滤过负荷的20%〜25%,但能加强自由水的清除〔1〕，因此，咲塞米是心衰患者的首选药物。从小剂量开始
7、，根据体重、尿量和水肿的程度逐渐调整，液休潴留消退，利尿剂也应维持，即使山院后也不能完全停用，以防液体潴留重现。这一点不可忽视，要嘱患者每日测体重，让患者自己调整剂量。本资料提示能合理应用利尿剂者心哀复发率低，LVDd和LVEF改善明显。80年代以来对终末期心肌病进行心脏移植治疗,5年生存率为60%〜70%。最近临床开始自体骨骼肌成肌细胞移植治疗成功'全世界已有17例报道，其中我国3例，这一方法可能会给心肌病的治疗带来一场革命〔2〕。总之，老年慢性充血性心衰患者在排除高心、风心、肺心后不要轻易下缺血性心脏病的诊断，尤其是没有心梗和
8、典型心绞痛病史者应常规检查UCG,心功能恢复后•最好复查UCG,必要吋冠状动脉造影、左心室造影，以免误诊。根据体重合理调整利尿剂用量，并长期服用，是改善DCM预后的关键。【参考文献】1刘治全•心力衰竭治疗的基石■利尿剂•中华血管病杂志，200230
