临床失智量表(CDR)评估工作单

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1、臨床失智量表（CDR）評估工作單台中榮民總醫院床號：身份：□一般□健保姓名：□男□女病歷號碼：年齡：檢查日期：西元年給看護者（如家人等）有關病人的問題i.記憶力1.他/她在記憶或思考能力上是否有問題？□是□否1a.如果有，是經常性的問題嗎？□是□否2.他/她能夠記住最近發生的事情嗎？□經常□有時□很少3.他/她能夠記住一份簡短清單的細項（購物清單）嗎？□經常□有時□很少4.在過去一年中他/她有記憶力減退的情形嗎？□是□否5.他/她記憶力受損的程度是否嚴重到干擾過去數年的日常活動□是□否6.他/她是否在幾星期內會忘記發生過的重要事件（旅遊、聚會、結婚

2、）？□經常□有時□很少7.他/她是否會忘記重要事件的相關細節？□經常□有時□很少8.他/她是否會全然忘記過去較久遠的重要資訊（生日、紀念日、工作地點）？□經常□有時□很少9.告訴我最近才發生在他/她生活中，他/她應該記得的事情（在稍後會與病人的答案比較，收集諸如事情發生地點，時間，在場人員，多久以前的事情，什麼時候結束，以及病人或其他參與者是如何到那裡的等等的細節）：過去一週內：過去一個月內：10•他/她在何處岀生？11.他/她最後就讀的是哪一所學校?12.他/她過去主要的職業/工作為何（若病人沒工作，則記下配偶的工作）？13.他/她（或其配偶）何

3、時退休？退休原因為何？II.定向力1.不太容易記得月份或日期？□是□否2.他/她是否對事件發生的時間先後關聯有困難？□是□否3.他/她能夠在熟悉的街道中找到自己要去的地方嗎？□是□否4.常常搞不清楚自己在哪裡？□是□否5.不記得家人或親友？□是□否III.判斷及解決問題能力1.他/她處理小額金錢的計算能力□嚴重喪失□些許喪失□正常2.他/她處理商業交易的能力（例如：餘額查詢、付清帳單）□嚴重喪失口些許喪失□正常3.他/她處理房屋緊急狀況（例如：水管漏水，小火災）的能力？□嚴重喪失□些許喪失口正常4.當親朋好友婚喪喜慶，他/她能表現合宜與他人互動？□

4、是□否IV.社區事務1.獨自岀外買東西有困難？□經常□有時□很少2.操作簡單的電器用品，如電視、微波爐或手機有困難？□是□否3•簡單的家事，如泡茶、擺碗筷或倒垃圾有困難？□是□否4•如果一位無心的人看見了病人的舉止，會不會認為他/她生病了？□是□否V.家居及嗜好1.從前有何嗜好？（電視、報紙、聊天、閱讀、打牌、散步、體育活動或），現在□整天在自己房間□只保留簡單外務□放棄複雜興趣嗜好□輕微障礙□如常VI.個人照料1.洗澡□無法自理□需要協助□需要提醒□可自理2.穿衣服□無法自理□需要協助□需要提醒（扣錯扣子）□可自理3.飲食習慣□完全接受餵食□需要

5、協助□無法保持清潔□可自理保持清潔4.大小便□大小便皆失禁□常常尿床□偶爾失禁□正常控制臨床失智量表（CDR）評估工作單台中榮民總醫院檢查日期：西元年月日床號：身份：□一般□健保姓名：□男□女病歷號碼：年齡:給病人的問題i.記憶力1•您在記憶或思考上出現問題嗎？□是□否2.剛才您的（配偶等）告訴我一些您最近經歷的事情，您可以告訴我那些事情嗎？過去一週內：□大多不正確□有些不正確□正確過去一個月內：□大多不正確□有些不正確□正確3.我將會給您一個姓名及一個地址，以及幾分鐘的時間讓您記憶。請跟我複誦這組姓名及地址：（重複直到能正確複誦出來，最多練習三次

6、，共練習_次）。陳志明新竹市仁愛路42號4.您何時岀生？5.您在何處出生？6.您最後就讀的是哪一所學校？7.您過去主要的職業/工作為何（若沒工作，則記下配偶的工作）8.您（或配偶）何時退休？退休原因為何?9.（五分鐘後）請複誦我剛剛請您記住的姓名及地址（請在正確複誦的項目畫圈）志明新竹市仁愛路42號II.定向力1•今天是幾號？□不正確□正確2.今天是禮拜幾？□不正確□正確3.現在是那一個月份？□不正確□正確4.今年是那一年？□不正確□正確5.這棟樓房/建築是做什麼用的？□不正確□正確6.我們現在是在那一個縣、市？□不正確□正確7.病人是否知道看護者

7、是誰？□不正確□正確1.「洋蔥和花椰菜有什麼相似之處？」病人的回答2.「書桌和書架有什麼相似之處？」病人的回答3.「糖和醋兩者有何差異？」病人的回答HI.判斷及解決問題能力病人的回答5.20元台幣能換成幾個5元硬幣？□不正確□正確6.從20開始減3後，再把新得的數字再減3,—路計算下去□不正確□正確7.來到一個陌生城市時，您會怎麼去找到您想見的朋友？病人的回答8.病人對於自己失能及能力，以及他/她爲什麼參加此試驗的瞭解（請在此提供您的看法）：□無病識感□部分病識感□有病識感臨床失智量表(CDR)台中榮民總醫院床號：身份：□一般□健姓名：□男□女病歷

8、號碼：年齡：檢查FI期；西元健康0疑似輕微0.5輕度1中度2重度3Memory記憶無記憶喪失偶爾遺忘輕微的遺忘回憶片段良性