临床科室药事有关表格汇总

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1、糖皮质激素使用知借同近书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有,根据病情需要需使用糖皮质激索治疗，医生建议我使用的糖皮质激素药物是，用法用量是,药物使用过程中可能会出现作用副作用，或是剂虽较大、治疗时间较长的情况下会出现不良反应，严重者可能会导致死亡。结合实际情况，将在治疗前、小、后医生婆监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判激索治疗的疗效及副作用。潜在风险和对策：医生吿知我如下使用糖皮质激素可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗剂屋根据不同病人的悄况冇所不同，医生告诉

2、我可与我的医生讨论冇关我治疗的具体内容，如果我冇特殊的问题可与我的医生讨论。我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：1)我理解我出现肌无力，严重者累及呼吸肌时可能出现呼吸肌麻痹、窒息、呼吸功能衰竭。2)我理解我可能出现向心性肥胖，导致柯兴氏综合症，皮狀痊疮。3)我理解我可能出现药源性血压升高。4)我理解我可能出现耕耐量减低，血糖升高，甚至诱发糖尿病。5)我理解我可能出现感染被掩盖、潜在感染发作、机会性感染、过敏反应、可能抑制皮试反应。6)我理解我可能出现类固醇溃疡，以至难以控制的消化道出血、消化道穿孔。7)我理解我可能出现

3、骨质疏松、各部位病理性骨折。8)我理解我可能出现骨骼无菌性坏死。9)我理解我可能出现月经失调或阳痿。10)我理解我可能出现胰腺炎。11)我理解我可能出现粘神失常，诱发精神病。12)我理解我可能出现诱发癫痫、颅内压升高、假性脑肿瘤。13)我理解我可能出现白内障和淸光眼、眼压升高、角膜溃疡甚至穿孔。14)我理解我可能出现电解质紊乱，如低钙，低钾。15)我理解我可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。16)我理解如杲我年龄较大，患冇高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、精神神经系统疾病或既往有结核、川:炎等慢性感染性疾病，以上

4、这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择：1我的页生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。1我同意在治疗中页生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。1我并未得到治疗百分Z百成功的许诺。1患者签名签名口期年月n如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名口期年—月n医生陈述：我已经告知患者•将耍进行的治疗方式、

5、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名签名□期年月n超说明书用药备案登记表申请科室：科主任：超说明书范围□给药剂量□给药途径□适应人群□适应症□其他（请注明）现行说明书规定可行性论证（如治疗指南、专家共识、循证医学证据等）药剂科意见签名：医务科意见签名：药事管理与药物治疗学委员会意见签名：医院药品未注册用法知情同意书姓名性別年龄科室床号住院号临床诊断涉及劳品未注册用法药品名称规格剂型患者使川药品未注册用法药品的责任与风险为了您健康利益的最人化，我们针对您的病

6、情，建议使川“药品未注册川法”。为了计您更好的理解，我们进行如下善意告知：1.您的病情，冃前临床常规使用药品并不理想。在充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项，权衡患者获得的利益人于可能出现的危险，我们认为被告知药品的未注册用法是您目前的最佳治疗方案。2.药品耒注册用法是医师、药师所享有的一种国际通行职业权利，也是一种合法的用药行为。我们认为，根据您的悄况，我们的用药建议符合札I关要求。3；药品未注册用法不是用于临床试验或科研目的，否则您有权利拒绝接受。4.您侑权利要求医师、药师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解：在医

7、师、药师讲解后您有权利向其提问，井应当得到客观、科学的回答。5.您已经被告知并理解，使用被告知药品门J能发生意外或如卜•不R反应，包抚几不限于：如果发牛医疗意外情况或上述不良反应，医师将按有关诊治常规积极救治病人,使您尽快地康复。我声明：经医师告知，我已经充分理解上述悄况，同意接受被告知约品的药品未注册用法，并接受此利种治疗可能发主的医疗风险。患者或家属（监护人）签名：与患者关系：医师签名：日期：年刀日如果患者为耒成年人、患者丧失意识或各种原因导致思维障碍，由监护人或亲属代签木知情同意书。如來患者曾明确告知同意（或近家属要求）

8、对其采取隐瞒病情的保护性医疗描施，由患者书面授权的H然人（或近家属）签署本知情同意书。住院患者自备药品使用责任书姓名性别年龄科室床号住院号诊断自备药品药名规格批号数最效期使用理由医师签名：年月日患者使用自备药品的责任与风险本人从自身利益角度要求使用自备药品。但任何药物均具有风