临床案例_绝对经典

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1、在下干的是神内急诊，这是内科急诊医师给我讲的例子，感觉很好，分享如下：某口，一20多岁农村女患來诊，其母及未婚夫陪同，主诉是恶心呕吐1・2天，查体无特殊体征，反复追问既往病史，其母均否认，查血常规发现三系均高，憩给其省点钱遂当时未杏血生化（我院的急诊血生化包括离子血糖肾功），遂收至血液科，血液科医生看过病人ft接查了个血生化，•血糖接近40,遂转至内分泌科，后内科IK生问其母为何隐瞒病史，其母为其女能够出嫁而当着其女未婚夫的而前而隐瞒。经验教训：1.该给病人杳的就耍杳，她拒绝是她的事，有时候好心办坏事。2.要时时刻刻想到患者对能会隐瞒病史，不要尽信患者所说。3.也是我最想说

2、的一点。该年轻女性为1型糖尿病多年，此次己有酮酸表现。我们平时比较注意老年人的糖尿病，尤其是低血糖的问题，探讨很多，在下亦有很多关于低血糖的例子，今不赘述，但我想说对于年轻人，出现呕吐甚至昏迷时是否我们太少想到因1型糖尿病导致的离血糖酮症等问题。在下这一年来就曾在我院神内急诊及病房看到两例高糖昏迷患者，一例为20岁左右女性，一例为30多岁男性，來院之询过去家里根本就不知道患者有糖尿病。患者73岁，老年男性，因“阵发性气紧、呼吸困难半天”入院，呼吸闲难与体位改变密切相关，一旦改变体位则出现呼气性呼吸困难，极其费力伴有喘鸣，伴有心悸（心电监护HR150〜170bpm,ECG：窦

3、速）、胸闷，全身大汗淋漓，无胸痛、无喀粉红色泡沫痰，既往有：肺结核病史（20余年前），慢性咳嗽病史，否认高血压、冠心病、糖尿病病史。入院查休：T37oC,BP：180/100mmHg,SaO%：80%〜90%,全身大汗，双肺对闻及哮鸣音，偶闻吸细湿罗音，双侧呼吸音基木对称，心率快，整齐，余无明显特殊。急査牛化、常规、心肌酶等基本正常。门诊拟“支喙？、急性左心衰？”收入，一看处理，氨茶碱、西地兰、速尿，雾化吸入激素、支气管扩张剂及静脉激索等都应川了，就是可以“缓解“一阵子，但是只要轻微改变体位就会马上发作，而缓解期血压：150/80mmHg,HR：100-1lObpm,胸片提

4、示：支气管炎样改变,上纵隔稍增宽（考虑血管性），这时候你是不是想到夹层呢？，根据以上可见心衰，心梗基本可以排除。应该是呼吸性因素导致上述表现的，再认真查体，发现患子脖子有点粗，一触诊，典型的坡发感/握雪感，原來是皮下气肿，结合纵隔增宽，就明白了原來是纵隔气肿所致这一系列的改变，再复查胸片，见到颈部典型的皮卜气肿改变，CT可见第4胸稚处主支气管壁增厚、变形。教训就是一定要认真查体，不能放过蛛丝马迹，不能看病人急、重，口己就也急了！对于呼吸困难的病号一定要想到气胸这一类问题，要细心排除。PS：本来这个病例处理过程还是比较复杂的，也没有上述描述的那么典型的。是打算发个病例讨论的，

5、但是患者咋天转上级医院了，所以资料带走，所以放弃了，在这里当经验、教训说一下。L女性，40岁，恶心呕吐乏力3天來诊。曾在多家医院就诊，按胃肠炎处理无效。查体无特殊发现。月经史：LMP为起病前1()天。既往周期为40到60天。随口多问了句再上一次来潮时间，为起病前35天。查尿HCG阳性。B超可见胚囊。转妇产科就诊。这个病人是不孕症患者，结婚多年都没有孩子。好不容易怀上了，可是又用了很多药物。。。哎！2.女性，65岁，突发呼吸闲难，端坐呼吸一小时來诊。陪人对既往史不了解。患者神志模糊,人汗淋漓，呼吸动度小，血氧饱和度60%o双肺呼吸咅低，儿不可闻。急查胸片为双侧气胸，转胸外。后

6、见到病人女儿，才知道患者既往分别出现过左右侧气胸。3.男性，44岁，腹泻两次伴晕厥一次10分钟来诊。腹泻为黄水样便。步行入院。近两周纳差，曾在外院就诊按消化不良处理。BP85/50mmHg,P70腹稍胀，质软，双侧下腹轻压痛且不固定，反跳痛可疑阳性。血常规口细胞升高，HB104g/L.高度怀疑腹腔内出血，床边B超显示肝硬化，腹水，可疑血性。腹穿抽出不凝血。腹部CT见肝脏巨人占位，仍然看不到出血部位。CT增强噩示肝癌破裂出血。转普外手术。实习生在病房突发意识丧失，全身阵挛样抽搐。其同学用车床送至急诊。到急诊已经发作近10分钟。发现患者除癫痫人发作表现外，出汗较多。推安定前查快

7、速血糖，为2.2mmol/l,推高糖40ml,1分钟厉抽搐停止，神志立即转清。癫痫人发作患者通常在阵挛停止后有昏睡期。曾经也遇过偏侧肢体乏力的TIA患者实际是低血糖反应。查文献，低血糖还可表现为精神症状。所以，凡以神经、精神症状为主诉的，都应常规排除血糖变化。120通知到一基层医院出诊，说是癫痫持续状态。到该院听病情介绍，患者男性，24岁，打工者，腹泻、呕叶、发热两夭，起病当天即到该院按急性円肠炎输液，第二天输液过程中突发阵发性意识丧失、全身抽搐。现场发现患者抽搐时间短，数十秒即口J停止，且神志迅速转淸，间歇数分钟