安宁疗护中心管理规范（试行）

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1、安宁疗护中心管理规范（试行）为加强对安宁疗护中心的管理工作，保证医疗质量和安全，根据《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》等有关法律、法规，制定本规范。本规范适用于独立设置的开展安宁疗护的医疗机构。其他开展安宁疗护的医疗机构参照执行。　　一、机构管理　　（一）安宁疗护中心应当制定并落实管理规章制度，执行国家制定公布或者认可的技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责，落实各项安全管理和医院感染预防与控制措施，保障医疗质量和患者安全。　　

2、（二）应当设置独立医疗质量安全管理部门或配备专职人员，负责质量管理与控制工作，履行以下职责：　　1.对规章制度、技术规范、操作规程的落实情况进行检查；　　2.对医疗质量、医院感染管理、器械和设备管理、一次性医疗器具管理等方面进行检查；　　3.对重点环节和影响患者安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施；　　4.监督、指导安宁疗护中心的医院感染预防与控制，包括手卫生、消毒、一次性使用物品的管理和医疗废物的管理等，并提出质量控制改进意见和措施。　　（三）医疗质量安全管理人员应当由具有中级以上职称的卫生专业技

3、术人员担任，具备相关专业知识和工作经验。　　（四）财务部门要对医疗费用结算进行检查，并提出控制措施。　　（五）后勤管理部门负责防火、防盗、医疗纠纷等安全工作。　　二、质量管理　　安宁疗护中心应当按照以下要求开展医疗质量管理工作：　　（一）建立质量管理体系，保证质量管理体系运行有效，健全并执行各项规章制度，遵守相关技术规范和标准，落实质量控制措施、诊疗护理相关指南和技术操作规程，体现人文关怀。　　（二）严格按照诊疗护理操作规范开展相关工作，建立合理、规范的诊疗护理服务流程，施行患者实名制管理。　　（三）建立日常工

4、作中发现质量问题逐级报告的机制，出现较多或明显的质量问题时，应当及时组织集体分析研究、协调解决。　　（四）科室负责人直接负责质量管理和控制，定期组织质量评价，及时发现问题，提出改进意见，对评价结果进行分析并提出持续改进措施。　　（五）按照规定使用和管理医疗设备、医疗耗材、消毒药械和医疗用品等。对医疗设备进行日常维护，保证设备正常运行。　　（六）建立患者登记及医疗文书管理制度，医疗文书书写及管理应当符合国家有关规定。　　（七）建立良好的与患者沟通机制，按照规定对患者及家属进行告知，加强沟通，维护患者合法权益，保护

5、患者隐私。　　三、感染防控与安全管理　　（一）应当加强医院感染预防与控制工作，建立并落实相关规章制度和工作规范，科学设置工作流程，降低医院感染的风险。　　（二）建筑布局应当遵循环境卫生学和感染控制的原则，做到布局合理、分区明确、洁污分开、标识清楚等基本要求。　　（三）应当按照《医院感染管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒技术规范，并达到以下要求：　　1.进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。　　2.接触患者皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。　　3.使用的消毒药械、一次

6、性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。　　（四）医务人员的手卫生应当遵循《医务人员手卫生规范》。　　（五）应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定对医疗废物进行分类和处理。　　（六）应当加强患者安全管理，制定各类突发事件应急预案和处理流程，并定期进行应急处理能力培训和演练，提高防范风险能力。　　（七）应当严格执行查对制度，正确识别患者身份。　　（八）严格执行麻醉药品、精神药品等特殊管理药品的使用与管理规定，保障用药安全。　　（九）应当加强对有跌倒、坠床、自杀、压疮等风险的高

7、危患者的评估，建立跌倒、坠床、自杀、压疮等报告制度、处理预案等，防范并减少患者意外伤害。　　（十）应当按照国家有关法规加强消防安全管理。　　四、人员培训　　（一）应当制定并落实工作人员岗前培训和在岗培训计划，使工作人员具备与本职工作相关的专业知识，落实相关管理制度和工作规范。　　（二）应当定期组织工作人员参加培训，及时掌握和更新专业知识，不断提高服务质量。　　五、监督与管理　　（一）各级卫生计生行政部门应当加强对辖区内安宁疗护中心的监督管理，发现存在质量问题或者安全隐患时,应当责令其立即整改。　　（二）各级卫生

8、计生行政部门履行监督检查职责时，有权采取下列措施：　　1.对安宁疗护中心进行现场检查，了解情况，调查取证；　　2.查阅或者复制质量和安全管理的有关资料；　　3.责令违反本规范及有关规定的安宁疗护中心停止违法违规行为；　　4.对违反本规范及有关规定的行为进行处理。　　（三）安宁疗护中心出现以下情形的，卫生计生行政部门应当视情节依法依规从严从重处理：　　1.使用不具备合法资质的专业技术人员