安徽临床基因扩增检验试验室技术验收申请表-安徽临床检验中心

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1、临床基因扩增检验实验室技术验收申请表□初次验收□换证验收一、基因扩增检验实验室基本情况（一）实验室所属法人单位名称:单位所属科室：地址：邮编：法定代表人：实验室负责人：联系人：email:电话：传真：（二）实验室总人数：名（其中初级职称人员名，占%;中级职称人员名,占%;副咼级职称人员名，占%；咼级职称人员名,占%。）（三）上一次实验室现场技术验收情况（复审换证验收填写）实验室验收时间：年月H验收结果：发证H期：年月日合格证书号：原证书有效期至：年月H二、提供资料状况（一）《医疗机构执业许可证》复

2、印件；（二）首次《临床基因扩增检验实验室技术验收合格证》复印件；（三）首次《临床基因扩增检验实验室技术验收报告》复印件；（四）基因扩增检验实验室的设置平面图；（五）实验室主要负责人简历表（见附表1）;（六）实验室工作人员一览表（见附表2）;（七）主要仪器设备表（见附表3）;（八）已开展的临床基因诊断项目及拟开展的检验项目（见附表4）;（九）有效版本的SOP文件（可提供电子版）；（十）其它有关质量文件名称或证明材料。三、希望验收时间为年月日至年月R四、声明本实验室自愿申请卫生部临床检验中心组织的技术

3、验收，并愿承担下列义务：(1)遵守《临床基因扩增检验实验室管理暂行办法》和《临床基因诊断实验室工作规范》及有关规定；(2)不论能否获准验收，预付验收阶段所需的全部费用。申请单位法定代表人(签名):申请单位(盖章)：PCR实验室平面示意图附表1:实验室主要负责人简历表姓名性别女出生年月1968.11年龄学历学位职务职称所学专业毕业院校毕业年月工作简历：主要著作及成果：参编著作：主要科研成果：附表2PCR实验室工作人员一览表序号姓名性别年龄学历（学位）职务职称所学专业毕业时间从事本专业时间培训合格证书

4、号备注附表3主要仪器设备一览表序号仪器设备名称编号型号规格数量产地放置区域启用日期接收状态备注附表4已开展及拟开展的临床基因扩增检验项目项目方法备注