洋地黄苷在心力衰竭治疗中的地位评价

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1、洋地黄昔在心力衰竭治疗中的地位评价洋地黄昔在心力衰竭治疗中的地位评价源于植物的复合物洋地黄营家族有很多成员，目前常用于临床的有口服中效片剂地高辛和速效针剂西地兰。它们能加强心肌收缩力,却不增加心肌耗氧量，于200多年前作为正性肌力药物用于各种心脏病的终末阶段一一心力衰竭(心衰)的治疗，可谓心血管疾病治疗史上划时代的里程碑。但随着人们对血管紧张素转换酶抑制剂(ACE1)和B受体阻滞剂在心衰治疗中作用的认识，洋地黄在心衰治疗中的地位备受争议，直到20世纪80年代末起，陆续进行的一些大样本、多中心、随机双盲对照的临床研究，才为客观评价洋地黄制剂在心衰治疗中的地位提供了证据。

2、洋地黄的作用机制传统的正性肌力作用学说认为，洋地黄通过抑制心肌细胞膜Na⁺-K⁺-ATP酶活性而致心肌细胞内钙增加,促使心肌收缩力增强。随着分子生物学研究的深入，关于洋地黄治疗心衰作用机制的学说也渐呈多样。神经内分泌学说认为，洋地黄通过抑制中枢神经系统的交感传出，减少肾素分泌，增强心肺压力感受器的敏感性等神经内分泌机制而改善心脏收缩功能。近年又提出内源性调节因子学说：类强心昔的内源性调节因子主要通过以下两方而起作用；一方面通过促钠利尿激素调节细胞外离子流，另一方面通过抑制循环Na⁺~K⁺

3、up>-ATP酶来调节外周血管阻力。洋地黄临床作用有效性评价Hood等人综述了1966-2003年关于地高辛治疗心衰的疗效评价的随机双肓对照研究共13项，得出结论：地高辛对于正常窦性心律的心衰治疗是有益的。迄今关于地高辛疗效评价的放具代表性的研究是洋地黄研究组研究(DIG)o入选病例为7788例慢性心衰病人，70%为缺血性心肌病病人，正常窦性心律,NYIIAII〜III级，平均左室射血分数(LVEF)0.32。病人在使用ACEI和利尿剂的基础上，随机分成治疗组［接受地高辛(0.125-0.50n)g/H,70%的病人使用0・25mg/R)］及对照组，平均随访37个月。

4、研究显示两组治疗对全因死亡率的影响差异无统计学意义，表明地高辛对心衰患者的死亡率的影响呈中性结果。但地高辛的应用显著降低了因心衰恶化的再入院率(减少28%,P<0.001),死广和因心衰住院的联合终点减少25%(P<0o001)o在更高危的病人亚组(即NYHAIII-IV级、LVEF<0.25和心胸比率>0.55)，地高辛的有益作用更显著。这一有益作用见于开始治疗后的早期，并持续存在于4年多的治疗期间。该研究还显示，地高辛治疗对于从未服用过地高辛的心衰患者也有益。Agostoni等在对22例扩张性心肌病患者的治疗观察屮发现，应用西地兰0.125mg/H静脉注射，15天

5、后患者的心脏指数、左室射血分数以及运动时最大耗氧量都较入选时显著提高。洋地黄的不良反应及安全性评价在临床实践中，由于用药的不规范及疏于对地高辛血药浓度(SDC)的监测，洋地黄本身的治疗有效浓度与中毒浓度相差不大，且SDC易受肾功能、甲状腺功能、血钾水平、体重及联合用药(克拉霉素、红霉素、胺碘酮、伊曲康呼、环抱霉素A、维拉帕米、奎尼丁)等多种因素影响，因此常会出现一些不良反应，诸如异位和折返性心律、房室传导阻滞等心律失常，厌食、恶心呕吐等胃肠道症状，以及视力损害、定向障碍等神经系统症状。2005年美国ACC/AHA修订的心衰治疗指南明确将洋地黄甘的建议级别从I类降级为I

6、la类。这些都促使洋地黄在心衰治疗的地位中有所下降。在发展中国家，很多心衰病人因承担不起ACEI和0受体阻滞剂的医药费用，更多地采用了洋地黄类药物的治疗，这使得心衰的防治效果不甚理想。2006年1月AliAhmed等进行了关于DIG研究的后续研究分析，不考虑射血分数因素，着重探寻地高辛血药浓度与其降低死亡率及再入院率Z间的关系。在7788例入选病人屮，重点分析了其中5548例，在地高辛治疗1个月后，随机抽取1687例作为研究组，检测其血约浓度；其余在1个月后仍存活的3861例为对照组，平均随访40个月。结果显示，血药浓度在0.5~0・9ng/ml范围时，研究组与对照组

7、和比，死亡率、全因住院率、因心衰恶化再入院率均显著降低。死亡率从33%降至29%,全因住院率从67%降至64%,因心衰再入院率从33%降至23%。当血药浓度＞1.Ong/ml时，显著降低再入院率，对死亡率没有影响。从而得出结论：血药浓度在0.5-0.9ng/ml范围吋，地高辛可以降低所有心衰病人的全因死亡率和再入院率：血药浓度高于此范围吋，可降低因心衰再入院率,但无益于死亡率和全因入院率。螺内酯评价研究显示，对中重度心衰患者，在充分使用利尿剂和ACEI的基础上，联合使用地高辛比未用地高辛的患者疗效更显著，肯定了地高辛在慢性心衰治疗中的地位。洋地黄的合