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1、急性肾功能衰竭的药物治疗进展协和医院肾内科刘建社药物治疗的目的治疗引起急性肾功能衰竭的原发病减轻急性肾功能衰竭的严重性缩短急性肾功能衰竭的病程药物治疗成功的关键：---准确用药药物应用的根据：①ARF不同病因和发病机理；②ARF的不同病理类型；③ARF病程中的不同阶段；④药物的药理学特点等。定义：急性肾功能衰竭（ARF）是指肾小球滤过率突然或持续下降，导致氮质代谢产物和其他有毒产物在体内潴留，一般指Scr升高1mg.dl-1.d-1，尿量少于400ml.d-1，事先未长期透析。药物治疗的发展㈠基于肾血液动力学病理机制的认识过程：引起
2、：尿流率下降↓、RBF和GFR↓治疗措施：利尿剂+血管活性药物㈡基于肾毒性ARF诱因的认识治疗措施：肾毒性的螯合剂、清除剂和抑制剂㈢基于肾损伤细胞机制的认识包括：ATP耗竭→肾细胞的损伤和坏死氧自由基增多→肾细胞膜脂质过氧化损伤治疗措施：细胞能量恢复剂、氧自由基抑制剂与清除剂㈣基于缺血----肾小管损伤的认识缺血损伤后存活的细胞在肾组织修复过程中的重新分化、分裂增殖治疗措施：各种生长因子的应用如表皮生长因子（EGF）、转化生长因子（TGF）、胰岛素生长因子（IGF）、肝细胞生长因子（HGF）㈤基于细胞因子网络在ARF中的作用促损伤性
3、细胞因子----IL-1α、IL-1β、IL-18、TNF-α保护性细胞因子----IL-10、IL-13、TGF-β1治疗措施：调节细胞因子平衡，应用损伤性因子抑制剂、保护性因子激动剂用于防治ARF药物的疗效评价甘露醇作用机制:(1)渗透性利尿(2)增加RBF(3)清除氧自由基(4)刺激PGs活性(5)细胞保护作用作用评价:(1)用于预防体外循环手术所致的ARF；(2)用于预防横纹肌溶解所致的ARF；但因此药本身具有一定的肾毒性,大剂量反而诱导ARF,不宜常规应用。多巴胺作用机制:(1)有利作用:①通过兴奋多巴胺受体,舒张血管而提
4、高RBF及GFR②兴奋心脏β受体而增加心输出量③抑制TECNa+-K+-ATP,而起利钠和利尿作用(2)不利作用:①作用时间短,长期应用致肾多巴胺受体失敏②由于利尿和利钠,从而增加远段小管的负担,氧耗增加而加重缺氧作用评价:由于目前的相关报道一般应用尿量,肾血浆流量和Scr及Ccr水平等替代指标,而极少应用死亡率和进入透析比率作为观察指标,因而多巴胺抗ARF的作用具有一定的局限性。在实验性的ARF研究中，多数认为它有一定的作用，而在临床上其预防和治疗ARF的作用还不能肯定。心钠素（AtrialNatriureticPeptide，A
5、NP）作用机制：(1)使入球小动脉扩张,出球小动脉收缩而提高GRF、利尿及利钠(2)抑制肾内肾素分泌(3)保护细胞免受损伤作用评价:心钠素预防和治疗ARF的这作用目前的研究结果多认为有效,只是价格昂贵,难以在临床上常规应用袢利尿剂（速尿、利尿剂）作用机制：(1)抑制Cl-、Na+、K+的主动重吸收，使Cl-、Na+、K+大量排出而产生强大的利尿；(2)通过降低肾小管细胞的代谢从而降低氧耗量从理论上提高肾组织对缺血、缺氧的耐受力；(3)由于尿量增加而冲刷小管,减少阻塞和尿液返流。作用评价：(1)预防术后ARF的发生(2)预防静脉肾盂造
6、影ARF的发生利尿剂可以增加尿量,减少体液量和高钾等电解质,但研究发现它并不能减少死亡率和透析，而且由于利尿而加剧低血容量而防碍其有益作用，因此须慎用。钙通道拮抗剂（CalciumChannelBlockers，CCB）作用机制：(1)提高GFR和率过分数(2)直接抑制近段小管和内髓集合管对钠的重吸收→利尿、利钠(3)抑制肾内肾素的分泌(4)清除氧自由基,保护细胞免受损伤。作用评价:CCB提倡用于造影剂、移植及环胞素引起的ARF。(1)CCB能缓解造影剂引起的肾血管收缩,其预防性应用可保护造影后的肾功能和减少尿钠的排泄(2)CCB可
7、预防肾移植术后ARF,其在肾移植中的作用机制究竟是减少原发性急性肾小管坏死还是减低环胞素A毒性尚不清楚。前列腺素（Prostaglandings，PGs）作用机制：(1)扩张肾血管,增加RBF和GFR;(2)利尿、利钠（抗ADH);(3)抑制血小板聚集。作用评价：目前的研究比较偏向于低剂量的PG预防ARF有一定的作用，但资料有限，其可能的不良作用未能明确。肾毒物的螯合剂、清除剂和抑制剂1.螯合剂:促使重金属排泄及降低起毒性,使用螯合剂与其形成稳定的螯合物而失去毒性,主要用于汞、砷、金中毒解毒。包括硫醇类化合物和多胺多羧类化合物两类。
8、2.甲酰四氢叶酸钙:对抗氨甲喋呤的肾毒性。3.别嘌呤醇:减少尿酸生成而降低血尿酸水平,防止ARF。氧自由基抑制剂和清除剂：包括自由基抑制剂如二甲基硫脲等和自由基还原剂如二甲基亚砜等。作用机制:(1)抑制毒性氧自由基的形成(2)作为还原
