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1、［综述］支架置入术治疗颈动脉狭窄安庆市立医院神经内科蒋鸣坤综述缺血性卒中是发病率高、致残率高的一种疾病，其中20%〜30%是由于颈动脉狭窄或闭塞所致。严重的颈动脉狭窄或闭塞是引起同侧脑卒中的重要因素⑴。北美有症状颈动脉内膜切除术试验(NorthAmericanSymptomaticCarotidEndartetectomyTrial,NASCET),欧洲颈动脉外科治疗协作试验(EuropeanCarotidSurgeryTrial,ECST),无症状颈动脉粥样硬化研^(AsymptomaticCarotidAtherosclerosisStu
2、dy,ACAS)显示，颈动脉内膜切除术(carotidendarterectomy,CEA)可人人减少颈动脉狭窄引起的卒中。近年来,颈动脉支架置入术(carotidarterystenting,,CAS)i2逐渐取代CEA,特别是对CEA高危患者，木文就CAS治疗颈动脉狭窄的有关问题作一综述。1.CEA与CASNASCET证明，相对于药物治疗，CEA显示其治疗有症状的严重颈动脉狭窄(狭窄＞70%)的优越性，随访8年表明这些患者受益于CEAo在治疗有症状中等颈动脉狭窄(50%〜70%)的患者中，势性、非糖尿病、半球缺血性发作和内膜溃疡性损伤患者
3、可从中受益。ACAS表明，如杲手术并发症发生率＜1.5%,CEA也能降低无症状颈动脉患者的卒中⑵。目前国内开展CEA较晚，远未普及，但已有资料同样显示了CEA治疗颈动脉狭窄的有效性阳⑶。虽然CEA是治疗颈动脉狭窄的金标准，但也存在一定的局限性，如不适用于狭窄部位较高、对侧颈内动脉高度狭窄或闭塞、重要脏器功能不全和不能行全麻的患者，同时还可能引起严重的围手术期并发症。CAS是一种正在发展的创伤较小的治疗技术，是CEA的重要替代方法。一组來自跨国36个医疗中心的研究结果，共对CEA高危患者进行了5000多例CAS,技术成功率达98.4%,30d卒
4、屮或死亡的风险为5.74%,30d~12m时的卒中风险为1.4%。一项在北美进行CEA与CAS疗效比较的多中心随机对照研究(carotidrevascularizationendarterectomyversusstenttrial,CREST)H前正在进彳亍屮⑹。何国厚等⑺报道了支架成形术比药物治疗颈动脉狭窄的优越性。刘建民等凶报道了CAS治疗颈动脉狭窄164例，64例支架置入均获成功，技术成功率达100%,血管狭窄程度从治疗前的平均(78.8±13.6)%降低到(10.2±7.5)%,围手术期无死亡及大卒中发生，1例出现一过性脑缺血发作(
5、TIA)(0.6%),1例出现小卒中(0.6%)；145例进行临床随访，随访期3—30m,(平均8.9m)无TIA、卒中及死亡发生。苑超等切报道了79例CAS屮75例成功植入支架，成功率为94.9%,神经系统并发症发生率为8%,严重卒中为2.4%,症状明显的循环系统并发症为13.9%。李慎茂等［⑼报道了CAS治疗颈动脉狭窄417例,325例有临床症状的患者中,256例症状消失或好转，占78.8%,是口前国内报道颈动脉狭窄治疗最多的。国内大多研究证实CAS治疗颈动脉狭窄是安全有效的方法［⑴，神经系统并发症少〔⑺，短期疗效满意〔⑶。随着CAS安全
6、性的不断提高，手术高危患者更适宜行CAS,这包括：（1）高位的颈动脉狭窄；（2）对侧颈动脉闭塞；（3）多血管病变；（4）串联的病灶；（5）手术后复发的颈动脉狭窄；（6）非动脉粥样硬化性颈动脉狭窄（放疗所致的颈动脉狭窄或肌纤维发育不良）；（7）不能耐受全麻手术。吉训明等〔⑷对8例不适合CEA的高危颈内动脉狭窄病人进行CAS,术中造影证实8枚支架均放置成功，术中没有发生与手术相关的并发症，术后随访6〜14m,除1例偶发TIA外，其他病人未再出现新的中风。高危颈动脉狭窄病人CAS治疗并发症减少的主要原因是术中颈动脉血流阻断次数减少和时间缩短，对缺血
7、脑组织新建立的血液平衡干扰小冇关。美国SAPPHIRE实验执行委员会公布了“高风险颈动脉狭窄者使用保护装置的支架术和手术血管成形术对比试验”1年随访结果，结论是使用远端保护装置的支架介入术安全性不低于内膜剥脱术，具有更高的无事件生存率，在心肌梗死、同侧大卒屮、颅神经损害发生率方而显著低于内膜剥脱术，支架介入导致的病损血管重建率更低。1.适应症和禁忌症口前国际上尚未统一。美国介入和治疗神经放射学会2003年版所建议的颈动脉血管成形术与支架置入术操作质量改进指南所述的适应症和禁忌症〔①，CAS合适的适应症:（1）手术难以接近的有症状重度狭窄（如颈
8、动脉分叉较高需行下颌骨移位者）；（2）伴有手术风险高的严重内科疾病的有症状重度狭窄者；（3）有症状重度狭窄II有下列情况Z—者：①可能需要行血管内治疗的明显串联性病
