妊娠合并胎盘皁剥的诊断与处理

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1、胎盘早剥主讲：易立岩时间：2012年11月19日参加人员：刘佳李離王历辉张小秋葛岩邵阳付尚微概念：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥（placentalabruption）o胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症，具有起病急、进展快，若处理不及时，可危及母儿生命。国内报道的发生率为4.6%°〜21%。，国外的发生率为5」％。〜23.3%。。临床表现以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘的1/3,多见于分娩期。主要症状为阴道流血，出血量一般较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或腹痛不明显，贫血体

2、征不显著。若发生于分娩期则产程进展较快。腹部检查：子宫软，宫缩冇间歇,子宫大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多则胎心率可有改变，压痛不明显或仅有轻度局部（胎盘早剥处）压痛。产后检查以内出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的1/3,同时有较大的胎盘后血肿，多见丁•重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同，积血越多疼痛越剧烈。严重时可出现恶心、呕吐，以至面色苍白、出汗、脉弱及血压下降等休克征象。可无阴道流血或仅冇少量阴道流血，贫血程度与外岀血量不相符。腹部检查：触诊

3、子宫硬如板状，有压痛，尤以胎盘附着处最明显。若胎盘附着于了宫后壁，则了宫压痛多不明显。子宫比妊娠周数大，R随胎盘后血肿的不断增大，宫底随Z升高，压痛也更明显。偶见宫缩，子宫处于高张状态，间歇期不能很好放松，因此胎位触不清楚。若胎盘剥离面超过胎盘的1/2或以上，胎儿多因严重缺氧而死亡，故重型患者的胎心多已消失。并发症1、DIC与凝血功能障碍重型胎盘早剥，特别是胎死宫内的患者可能发生DIC与凝血功能障碍。临床表现为皮下、粘膜或注射部位岀血，子宫出血不凝或仅冇较软的凝血块，冇时尚可发生尿血、咯血及呕血等现象。对胎盘早剥患者从入院到产后均应

4、密切观察,结合化验结果，注意DIC的发生及凝血功能障碍的出现，并给予积极防治。2、产后出血胎盘早剥对子宫肌层的影响及发生DIC而致的凝血功能障碍，发生产后出血的可能性大11严重。必须提高警惕。3•急性肾功能衰竭重型胎盘早剥大多伴有妊高征，在此基础上加上失血过多、休克时间长及DIC等因素，均严重影响肾的血流量，造成双侧肾皮质或肾小管缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。病因学胎盘早剥的发病机理尚未完全阐明，其发病可能与以卜•因素有关。1、血管病变胎盘早剥孕妇并发重度妊高征、慢性高血压及慢性肾脏疾病，尤其己有全身血管病变者居多。当底蜕膜螺旋小动

5、脉痉挛或硕化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕膜层形成血肿，导致胎盘自子宫壁剥离。2、机械性因素外伤(特别是腹部直接受撞击或摔倒腹部直接触地等)、行外倒转术侨正胎位、脐带过短或脐带绕颈、在分娩过程屮胎先露部下降，均可能促使胎盘早剥。此外，双胎妊娠的第一胎儿娩出过快或羊水过多于破膜时羊水流出过快，使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，也可导致胎盘自子宫壁剥离。3、子宫静脉压突然升高妊娠晩期或临产后，孕产妇长时间取仰卧位时，可发生仰卧位低血压综合征。此时由于巨大的妊娠了宫压迫卜•腔静脉，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉却

6、瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂，导致部分或全部胎盘自子宫壁剥离。病理改变胎盘早剥分为显性剥离、隐性剥离及混合性3种类型。胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。若剥离而小，血液很快凝固，临床多无症状；若剥离面大，继续出血，形成胎盘后血肿，使胎盘的剥离部分不断扩大，出血逐渐增多，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离(revealedabruption)或外岀血。若胎盘边缘仍附着于了宫壁上，或胎膜与了宫壁未分离，或胎头已固定于骨盆入口，均能使胎盘后血液不能外流，而积聚

7、于胎盘与子宫壁Z间，即为隐性剥离(concealedabmption)或内出血。由于血液不能外流，胎盘后积血越积越多，宫底随之升高。当内出血过多吋，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜，经宫颈管外流，形成混合性出血(mixedhemorrhage)□偶冇出血穿破羊膜而溢入羊水中，使羊水成为血性羊水。于局部压力逐渐增大，使血液侵入了宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性。当血液浸及子宫浆膜层时，子宫表而呈蓝紫色瘀斑，尤其在胎盘附着处更明显，称为子宫胎盘卒中(uteroplacentalapoplexy)<>此时，由于肌纤维受血液浸渍，收缩力减弱

8、。有时血液渗入阔韧带以及输卵管系膜，甚至可能经输卵管流入腹腔。严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍，主耍是由于从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜屮释放大量的组织凝血活酶(III因子)进入母体循环内，激活凝血系统，导致弥漫性血管内凝血(DIC),肺