胎盘早剥的诊断和处理策略研究

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1、胎盘早剥的诊断和处理策略研究中国实用妇科与产科摘要：胎盘早剥是妊娠晚期发&的一种危急重症，多致严重的产前和（或）产后出血，危及母儿生命。其典型症状为突发持续性腹痛,伴或不伴阴道流血，危重者可出现休克、弥漫性血管内凝血（DIC）等。超声、实验室检查及胎心监护可实时监测病情的进展，根据病情进展和胎儿宫内状况综合评估终止妊娠的时机和方式，争取良好的母儿结局。关键词：胎盘早剥；产后出血；终止妊娠胎盘早剥（placentalabruption）属妊娠中晚期严重并发症之一，具有起病急、进展快、病情危重的特点，且不乏症状隐匿的临床病例，难以预料和及时发现，常可引起妊娠晚期及分娩后

2、出血，病情严重时母儿生命受到严重威胁。首都医科大学附属北京妇产医院自2009年1月至2016年6月共分娩99850例，诊断胎盘早剥1313例，发生率为1.3%o1胎盘早剥的定义和临床分级胎盘早剥是指在妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离［门。主要病理改变是底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离，内出血急剧增多，可发生了宫胎盘卒中，严重者还可发生弥散性血管内凝血（DIC）等一系列病理改变，危及母儿生命。胎盘早剥目前有两种常用的分类方法。（1）根据底蜕膜出血并形成血肿的主要病理改变将胎盘早剥分为3种类型［门：①显性剥离：底蜕膜出血，

3、量少时无明显临床表现，血肿增大可出现阴道流血。②隐性剥离：底蜕膜出血，血液积聚于胎盘和子宫壁之间，无阴道流血。③混合型出血：胎盘后血液增多到一定程度后由胎盘边缘及胎膜向外流出，偶有溢入羊水者。（2）临床常用于胎盘早剥病［2］情评估的分级方法为：①0级：胎盘后有小血凝块，无临床症状。②I级：阴道流血；可有子宫强直性收缩和了宫压痛；产妇无休克，胎儿无窘迫。③II级：有或无阴道流血；产妇无休克，有胎儿窘迫。④III级：有或无阴道流血；子宫强直性收缩明显，触诊呈板状腹；产妇出现休克症状，胎儿死亡；部分产妇出现凝血功能异常。2胎盘早剥的诊断胎盘早剥的诊断主要依据病史、是否具有

4、高危因素、典型的临床症状和体征,并结合影像学及实验室检查结果，诊断多较明确。2.1高危因素胎盘早剥的发生常伴有一些诱发因素，如有以下情况时应高度警惕。2.1.1血管病变多见于妊娠期高血压疾病，尤其是重度了痫前期或全身血管病变的孕妇，血压控制不佳、病情进展迅猛者胎盘早剥的风险相应增加。2.1.2宫腔内压力骤减胎膜早破者，尤其是合并羊水过多者发主自然或医源性胎膜早破时；双胎第1胎娩出过快或第1胎娩出后未及时在腹部放置沙袋者;某些产前治疗技术，如羊水过多者进行羊水减量时减量速度过快或减液量过多。2.1.3机械性因素外伤是比较常见的原因；产程中脐带过短或相对过短；羊膜腔穿刺

5、术后；腹泻、子宫扭转等。2.1.4其他可能的因素如胎儿生长受限、非头先露、孕早期出血、宫腔感染、高龄、多产、孕妇有血栓形成倾向、低或高体重指数（BMI）值、辅助生殖技术、吸烟、滥用毒品（可卡因和安非他命）、某些代谢性疾病（如亚临床甲状腺功能减退）等［3］。需耍我们警惕的是，还有少量病例无明显高危因素而发生了胎盘早剥，有学者研究表明，约28.7%的胎盘早剥患者无可能的相关高危因素［4］,警示我们不可执着于是否存在高危因素而忽略了对患者临床症状的观察。2.2临床表现绝大多数胎盘早剥发生在妊娠中晚期即妊娠34周后，典型的表现为阴道流血、腹痛、子宫强直性收缩、子宫压痛和胎心

6、率改变。阴道流血多为陈旧性不凝血、胎心率多表现为减慢或消失［5］。不典型胎盘早剥或胎盘早剥发生的早期，临床表现隐匿。如临床表现为少量阴道流血或不规律腹痛者，易与先兆早产或先兆临产相混淆。胎盘早剥根据胎盘位置及其病理分型的不同，临床症状也各不相同。前壁胎盘剥离者，腹痛、子宫强直性收缩明显，触诊可及子宫收缩间歇期不放松、子宫压痛甚至出现板状腹；而后壁胎盘剥离者，多表现为腰背部酸痛或腰舐部坠痛，有吋伴有里急后重感，易与腹泻相混淆。胎盘早剥为显性剥离时，主要表现为阴道流血，阴道流血多为陈旧性不凝血，少数为新鲜出血；根据剥离面积不同出血量也不尽相同，出血量多与临床表现成正比，

7、伴或不伴有子宫强直性收缩，子宫压痛不明显。隐性剥离者，常有突发的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，无阴道流血或仅有极少量流血，如内出血急剧增多，血肿压力增加并血液侵入肌层及浆膜层，则使了宫表面呈现紫蓝色淤斑即子宫胎盘卒中，宫底增高。贫血程度多与阴道流血量不相符，腹部检查可及板状腹，胎位扪不清，胎心异常。危重者可迅速出现休克症状、凝血功能障碍甚至多脏器功能不全［6］。2.3辅助检查2.3.1多普勒超声检查表现（1）剥离早期：胎盘与子宫壁间见边缘粗糙、形态不规则的液性暗区，其内可见散在斑点状高回声、不均质低回声或杂乱回声，有时为条带状回声；有血性羊水时，羊水内可出现散在漂浮