基层哮喘防治中存在的问题及对策

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1、基层哮喘防治中存在的问题及对策基层哮喘防治中存在的问题及对策我国目前至少有2000万哮喘患者，患病率0.5%〜5.29%。随着1994年全球哮喘防治创议（GINA方案）的制定，我国经过对GINA方案的多次修订，中华医学会呼吸病学分会于2008年再次发表了我国的《支气管哮喘防治指南》，使哮喘病的诊断、防治、科研及管理取得了很大进步。然而，在基层医院仍存在有一定代表性的问题。诊断方面误诊情况哮喘的诊断虽然有着典型的临床症状和体征，但当支气管平滑肌收缩不严重，气流受阻不显著时，可没有明显的喘息症状，两肺听诊也不一定能闻及哮鸣音，但患者可出现支气管激惹现象，表现为反复咳嗽。据调查

2、，有6%的支气管哮喘，开始时是以频繁的咳嗽为主要表现，或时常感到胸闷，并无喘息症状。此类患者被称为咳嗽变异性哮喘，临床极易误诊为上呼吸道感染、支气管炎而延误治疗。用药方面糖皮质激素糖皮质激素使用不足。因吸入糖皮质激索起效缓慢,需长期规律吸入$1周才开始有效，最佳作用需要连续应用上3个月才能达到，短期使用疗效很难显现，因此其有效性受到很多患者的质疑；加之此类药物一般价格昂贵，致使很多患者不能坚持使用而半途而废，影响了其在哮喘长期防治中的使用。还有一种现象就是“激素恐惧症”，因为对激素的偏见，将激素的不良反应过分夸大，不仅患者及其家属避之惟恐不及，就连医生对激索也有抵触情绪，

3、从而在哮喘重度发作时没有及时给予激索而导致患者死亡，或在哮喘慢性持续期未给吸入型激素控制病情而使哮喘迁延不愈。糖皮质激素的滥用哮喘重度发作时，《支气管哮喘防治指南》推荐短期静脉予大剂量琥珀酸氢化可的松或甲基泼尼松龙，无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期(3〜5天)停药；有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给约，并逐步减少激素用量。而许多基层医院习惯在哮喘发作时使用地塞米松，并冃无规律、长时间地使用，用后也不逐渐减量而是突然停药，最后出现高血压、糖尿病、骨质疏松和。肾上腺皮质功能低下等不良反应。地塞米松抗炎作用较强，但由于血浆和组织中半衰期长，对脑垂体…肾上腺

4、轴的抑制时间长，不良反应较大，故应尽量避免使用。糖皮质激素吸入方法不当激素局部吸入的方法有定量气雾剂(MDI)、干粉吸入剂和持续雾化吸入，以定量吸入气雾剂(MDI)为最常用。吸入的糖皮质激素大部分沉积在咽部或吞咽到胃肠道，仅10%〜20%吸入气道，约4%随呼吸呼出体外，部分沉积在下呼吸道发挥局部抗炎作用，也有一部分经肺吸收入血。激素吸入疗法的疗效与吸入剂量呈正相关，美国心肺血液学会和哮喘专家组推荐中度哮喘病人的吸入剂量是300〜600Mg/R,重度哮喘每日最高吸入量为1200ug,然而在门诊慢性患者中吸入激素使用方法不正确者>50%,从而影响了药物的疗效。MDI使用需要吸

5、气吋同步喷药，医务人员应认真指导和定吋检查使用的方法,才能保证疗效。B₂受体激动剂B₂激动剂使用过度:速效P₂激动剂因其舒张支气管作用迅速，故在哮喘急性发作时给吸入或静脉使用。在基层常见的•种现象是在哮喘的慢性持续期仍长期、反复、大量吸入短效3₂受体激动剂，然而疗效却是不断降低，表现为临床耐药现象。这是因为长期反复应用短效13₂受体激动剂，可引起0₂-受体功能下调和气道反应性增高。故这类药物应按需间歇使用，不宜长期、单一使用，也不宜过量应用，

6、否则可引耐药，并引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等严重不良反应。对慢性持续期的患者，应根据情况指导其使用长效B₂受体激动剂。B₂激动剂使用不及时：实践中还有一种比较常见现象是在哮喘急性发作期未给予速效3₂受体激动剂，而只给予吸入性激素等长期控制药物。因为吸入性激素多是在用药1周以后才开始起效，从而导致哮喘症状不能快速有效缓解。另外，在抢救重度哮喘发作病例时，还存在用药的先后次序问题。此时患者的支气管平滑肌极度痉挛，吸入的药“雾”难以达到有效浓度。应先用3₂受体激动剂使痉挛的支气管快速、

7、有效地扩张，然后再用抗炎药物，必要吋考虑静脉给药。针对上述存在的问题，临床医生应指导患者适口寸、适量、正确地使用好P₂激动剂。病情的判断、评价方面《支气管哮喘防治指南》根据哮喘发作时的严重程度分4级：从间歇发作、轻度持续、中度持续到重度持续。在每一级别中，均有明确临床症状和肺功能（FEVI、FVC和PEF）的评估指标，根据各项指标综合判断病情分级，再根据分级明确具体用药剂量，制定长期治疗方案，根据病情评估情况决定是升级或降级治疗。但是，很多基层医院的医生并未认识到这一点。呼吸科没有为患者准备峰流速仪及肺功