责任制护理质量检查

《责任制护理质量检查》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、责任制护理质量检查标准护理记录（危重病人记录单）考核标准科室:日期：评分人：序号考核内容扣分情况备注1每栏逐项填写完整，接页专项有日期，每次记录符号标记规范。20漏填或错填一项扣2分224小时总结均用红笔填写，用红笔划双横线，7Am为24小时总结并签名。20一处未按规定记录扣2分3客观记录24小时内病情的动态变化，特殊用药，护理措施及效果，每日记录不少于一次，病情变化随时记记录频次，一级告病危，病重患者每24小时至少记录一次。40一次无记录扣5分，一次特殊用药及病情异常未描述扣2分4记录时间具体到分钟，并签名，出院记

2、录在病人离院前记录一次。死亡病人抢救记录6小时内完成。20一处不符合要求扣2分，一处未签名扣5分，一处签名不清扣3分总计护理书写（整护记录）考核标准科室：日期：评分人:序号考核内容扣分情况备注1各项记录应完整，文字叙述简明流畅，运用中医术语，病人入院8小时内完成入院评估，入（住）院评估病人状况符合率M90%,以及首次护理记录。25随机抽查护理病历2份，提问管床护士，记录不完整扣2分，评估一处不正确扣1分，运用中医术语不止确扣2分，未按时病历的不得分2护理记录应正确全面，论据充分、陈述正确清楚，并有中医特色。25一处不

3、合格扣2分3护理措施符合率M95%,实施率达到100%,并进行效果评估（措施具有针对性，可操作性）。其中包括护理宣教计划。25随机抽査病历2份，询问病人一项措施无针对性及可操作性扣2分，实施率未达到100%下降一个百分点扣5分。无宣教计划内容每条扣2分。4有出院指导与小结或有转科小结，有护士长阶段査房记录（每周一次）。抢救病人视病情而定。书写必需应用中医术语,突出中医特色，字迹清楚，内容简明，重点突出。25随机抽査架上病历或出院病历2份，一项不合格扣2分。提问管床护士回答不出重点一项扣2分总计护理记录（一般护理记录）

4、考核标准科室：日期：评分人:序号检査内容标准分扣分标准备注1楣栏内容：姓名、科室、床号、住院号、诊断、页码填写正确、完整。6缺一项扣1分2书写内容：首次记录中主诉、入院时间、入院方式书写正确。5错项扣1分3首次记录中护理级别、入院宣教、专科护理（褥疮、安全等）准确10漏一项扣1分4病情描述准确，内容客观10一处不符合扣1分5首次记录要求在本班内（8小时）完成5未在本班完成扣5分6一、=级护理患者每周至少书写记录1-2次，病情变化随时记录。8缺一次扣3分7病人术前准备情况至少应有一次记录，术后当日至少3日应每班记录一次

5、。12峽一次扣3分8护理记录记录时间均应精确至分钟4一处不符合扣1分9书写要求：第一次记录应写年、月、日、时间，同一日写时间，转日或翻页时写月、日、时间4一处不符合扣1分10护理记录体现动态变化，有连续性。10一处不符合扣2分11正确使用医学术语和缩写4一处不符合扣1分12签名应签全名，字迹清楚；护生、进修生、未注册护士应有十级护士签名5一处不符合扣1分13文字工整，字迹清楚，页面整洁，无涂改、刀刮。7一处不符合扣0.5分14语句通顺，标点正确，无错别字。5每个错别字扣0.5分15出院病人必须有出院小结，内容包括宣教

6、及指导内容5未做到扣2分