在职临床医师申请临床医学

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1、ni解+、學在职临床医师申请临床医学博士专业学位资格审查表中请人姓名工作单位学科领域同济大学研究生院制（2012年）年月日填—、个人简介姓名性别出生日期年月曰照片近期正面免冠彩色二寸：52*35mm出生地省（市）—市（县）民族政治面貌身份证号码［注］邮箱电话王要学习和•1作经历(从高屮开始)起止年月单位名称学牛或职务住院医师规范化培训第二阶段合格证书的颁发单位及获得时间临床职称及轄任单位和时间本专科阶段情况年刀H毕业于（大学、学院、学校）专业本科/专科毕业，获学士学位。硕士研究生阶段情况年月日毕业于（大学、学院）专业毕业，获硕士学位。二、科研成果论文、专著

2、、专利名称发表时间刊物名称出版单位专利颁发部门作者姓名检索号或出版物号国际标准书号专利号第一第二获奖成果名称获奖时间颁奖部门等级本人排名获奖证书号注：1•检索号栏屮若论文被SCI、SSC1、EKA&HC1检索，只填写论文检索号。2.若论文没有被检索，填写出版物号[国际标准连续出版物号仃SSN)]-[!l!版年期],例如：在《高等教育》2006年第8期发表某文章,为“1000-4203-200608”,其中“1000-4203”为《高等教育》的ISSN编号。3.国际标准书号：以ISBN为开头,例如：“ISBN7-302-03778-7”。4.专利号：已被授权

3、的'‘发明专利号”。5.中英文期刊名均须写全称。三、证明材料硕士学位证书及硕士研究生成绩单、住院医师第二阶段规范化培训合格证书或主治医师及以上职称证书复印件装订或粘贴处三.证明材料论文、专著、获奖、专利等科研成果复印件装订或粘贴处注：粘贴亜:点的1至2篇文章，粘贴内容依次为期刊封面、目录和文章首页。两位主任医师博士生导师推荐意见书粘贴或装订处五.工作单位鉴定川请人所在工作单位负责人对川请人简历、思想政治表现、工作成绩、科研成果、业务能力、理论基础、专业知识、外语程度等方而简要介绍（限1000字内）：职务:负责人签名:单位公章:年月LI六、测试及考核七、研究

4、生院审核医学院负责人审核意见：负责人签名：年月13医学与生命科学部负责人审核意见：负责人签名：年EI研究生院培养处负责人审核意见：负责人签名：年月日研究生院学位办负责人审核意见：负责人签名：年月H研究牛:院审核意见：丄管院长签名:年月日