襄阳市中小企业技术创新计划项目（引导基金类）申请书-附件2

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1、附件2襄阳市中小企业技术创新计划项目申请书（引导基金类）项FI编号：档案编号：技术领域：—项目名称：企业名称：推荐单位（盖章）：襄阳市科学技术局制二0—四年襄阳市屮小企业技术创新计划项目申请单位承诺书本单位己了解科技型中小企业创业投资引导基金的相关政策、规定及项目屮报的相关要求，现巾报本年度引导基金项冃。我们已如实填写项冃中报有关材料，并对本次中报郑重承诺如下：1、所提交的项Id申报材料确认为木单位组织编写，无委托其他机构代编写行为。其纸质版材料和网络工作系统提交的电子版材料一致。2、本单位对屮报企业实行股权投资的行为真实、合法、有效。所提

2、交的企业屮报材料及附件内容、财务数据完整、真实、准确，无欺瞒和作假行为。3、本单位所投资/拟投资的企业使用的相关技术系合法使用，冇关知识产权权属清晰，无知识产权纠纷，更无侵占他人技术成果等不端行为。4、本项目申报或实施过程中，本单位保证接受有关部门的监督并积极配合相关调查。本单位若违反上述承诺，愿意承担山此带来的一切后果及相关法律责任。创业投资机构盖章:被投/拟投企业盖章:法定代表人签字:法定代表人签字:期:期:20年引导基金投资保障项目（投资前）申请表创业投资机构名称属地拟投资企业名称组织机构代码成立时间注册地址办公地址注册资本（万元）实

3、收资本（万元）拟投资企业姓名职位办公电话移动电话电子邮件法定代表人企业负责人联系人股东名称境外公司或外籍投资金额（万元）出资方式所占股份是口否口是口否口是口否口是口否口员工总数大专以上科技人员数直接从事研发科技人员数净资产（万元）年销售收入（万元）年利润总额（万元）年缴税总额（万元）年创汇额（万美元）研发经费投入（万元）被投资企业特性国家火炬计划软件产业基地内企业口认定的高新技术企业口大专院校办的企业口科研院所办的企业口留学人员办的企业口科研院所整体转制企业口国家高新区内的企业口国家创业服务中心内的企业□其他口企业所属行业领域行业领域子领域

4、主要产品及服务核心技术独立知识产权口合作研发口购买技术口其它口属于高新区内企业是口否口国家级口省级口其它口高新区名称曾获创新基金立项是口否口立项代码项目名称投资计划拟投资时间年月拟投资金额（万元）拟占股份比例辅导期限自年月至年月辅导内容辅导目标附件材料：（一）20年投资保障项目申请表；（二）投资分析报告（创业投资机构通过对企业的管理团队、技术及产品服务、市场、财务等方面的尽职调查，做出的投资分析、评价和决策）;（三）被投资企业组织机构代码证复印件；（四）企业营业执照复印件；（五）上年度企业财务报表和审计报告，最近一个月的资产负债表和损益表；

5、（六）有关证书复印件：如创新基金立项证书，其他国家科技计划立项证明，高新技术企业证书等；（七）双方签署的《投资意向书》原件，主要内容包括：1、企业基本情况；2、拟投资时间（原则上一年以内）和条件；3、拟投资金额和所占股权比例；4、双方违约责任的追究等。（A）双方签署的《辅导承诺书》原件，主要内容包括：1、辅导起止时间（原则上一年以内）；2、创业投资机构对企业提供无偿创业辅导的内容；3、辅导目标及应达到的投资条件；4、双方违约责任的追究等。