区别太阳阳明及正阳阳明临床意义

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1、区别太阳阳明及正阳阳明临床意义摘要：形成阳明病的共同基础是“胃家实”，“胃家实”而感受寒邪则形成太阳阳明;“胃家实”而感受热邪则形成正阳阳明。“太阳阳明”的实质属于“表里同病”。由于“胃家实”的程度不同，感受寒邪以后形成太阳阳明的具体机理可以分四种情况。太阳阳明的治疗应遵循《伤寒论》表里同病时先后缓急的原则区别对待。关键词：伤寒论；阳明病；病因病机；太阳阳明；正阳阳明中图分类号：R241.5文献标识码：A文章编号：1673-7717(2008)01-0021-02阳明病是伤寒过程中邪热炽盛的阶段，张仲景将其概括为“胃家实”。因为“六经为川，肠胃为海”，所以张仲

2、景认为“阳明居中主也，万物所归，无所复传”，即六经病都可以传人阳明。其中太阳阳明与正阳阳明最为重要，区别二者具有重要的临床意义。1太阳阳明与正阳阳明的区别《伤寒论》中阳明病的提纲是“阳明之为病,家实是也”(180)o从阳明病的外证为“身热，汗自出，不恶寒，反恶热”(182),阳明病的主脉为“脉大”(186)来看，结合S3阳明病的主要证治白虎汤证、承气汤证来分析，“胃家实”即是里热实证。对于“胃家实”可以从两个方面来理解：一是指病机，即阳明病的主要病机是里热炽盛；一是指体质状态，即病人的体质状态是胃阳旺盛。胃阳旺盛的体质是形成阳明病的共同基础，太阳阳明与正阳阳明

3、的区别源于所感受的病邪不同。胃阳旺盛之体感受寒邪则形成太阳阳明，胃阳旺盛之体感受热邪则形成正阳阳明。太阳阳明与正阳阳明的临床区别在于前者先有太阳病的过程，然后有阳明病的表现，后者则一发病就是阳明病的表现。区别太阳病与阳明病的关键是恶寒的有无，发热与恶寒并见者为太阳病，但发热不恶寒，甚至恶热者为阳明病。恶寒是感受寒邪的标志，因为寒性收引、凝滞，寒邪侵袭肌表，束缚卫气，使卫气不能发挥温分肉的功能，则病人感觉恶寒。热邪无收引、凝滞之性，不能束缚卫气，所以热邪侵袭人体不会出现恶寒。至此,我们可以这样认为，凡是先有恶寒，先有太阳病过程，然后出现胃家实者为太阳阳明；凡是没

4、有恶寒，没有太阳病过程,发病就是胃家实者为正阳阳明。2太阳阳明的具体发病机理与治疗原则太阳阳明的共同点是胃阳旺盛而感受寒邪，如果没有S3阳旺盛。一般不会形成阳明病。因为胃阳旺盛的程度不同,太阳阳明的具体发病机理不止一种。笔者根据《伤寒论》中有关太阳阳明的原文进行具体分析。“问日：何缘得阳明病？答日：太阳病，若发汗，若下,若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。”(181)“问日：病有得之一日，不发热而恶寒者,何也?答日:虽得之一日。恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。”(183)“问日：恶寒何故自罢？答日：阳明居中主土也，万物所

5、归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。”(184)“本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热恶寒，呕不能食，而反汗出溅溅然者，是转属阳明也。"(185)上述条文都是讨论太阳阳明的，我们可以根据胃阳旺盛的程度不同而进行分类。第1种情况，(183)、(184)所讨论的太阳阳明胃阳旺盛程度最为严重。其根据是病人恶寒的时间最为短暂，只有1天。而且是在恶寒的同时，阳明里热炽盛的征象已经显露，如病人还可出现明显的发热、口渴、舌红苔黄、脉数、尿黄、便秘等。第2种情况，(185)的后半段所讨论的太阳阳明胃阳旺盛程度较为严重，但比(183)、(184

6、)的程度要轻。其根据是病人开始有发热恶寒，没有误治的经过，自然发展成阳明病,显然是胃阳旺盛的原因，但没有明确的限定恶寒的时间，应该可以肯定的是恶寒的时间不止1天，如果是1天，那就和(183)、(184)相同了。第3种情况，(185)前半段所讨论的太阳阳明胃阳旺盛程度要再轻一些。其根据是病人开始有典型的太阳病表现,用了发汗的治法，因发汗不彻底，致寒邪化热入里，引动旺盛的胃阳而成为胃家实的阳明病。第4种情况，(181)所讨论的太阳阳明胃阳旺盛的程度是最轻的。其根据是病人开始有典型的太阳病表现，经过反复的误治，最终因为损伤了津液，才致胃燥成实，其演变的过程长，误治的

7、因素多。如上所述，太阳阳明的发病情况比较复杂，但其本质应该属于表里同病的范畴，其治疗应遵循《伤寒论》表里同病时的先后缓急原则。第1种情况为表里同病，表寒轻微，里热炽盛，治疗应直清里热。不须解表。第2种情况为表里同病，表寒较轻，里热较重，治疗应清里为主，兼以解表。第3种情况为表里同病，表寒较重，里热较轻，治疗应解表为主，兼清里热。第4种情况为表里同病，表证为主，里热不甚，治疗应先解其表，后清里热。其中第1种情况的临床指导意义最为重要，但是因为以往对(183)、(184)的理解不到位，所以常常被忽略。历版的教材都认为其机理是，阳明初感外邪，阳气内郁，阳明经气未能及

8、时伸展之故。认为“恶寒”是阳明病本身的