剖析”醫院支付最適方案”的阻力-台灣社區醫院協會

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1、『聲陲圭彳寸最適右皋』足什廖?衛生署規劃推動的「醫院支付最適方案」，的確會節制不斷快速成長的服務量，引起外界包括健保局極高的憂慮和關切。但重要的是，現行健保服務量是合理恰當的嗎？總額制度實施前的健保和其前身勞保，都採「論量計酬」，只要醫院提供了服務，健保局一律每點一元買單，負起『通海暢飲買單責任』，於是醫療事業蓬勃發展，大家拼命結愈大的網，甚至流刺網，拼命的撈，愈敢的吃愈多，民眾覺得繳相同的保費，回饋不錯，到醫院服務很好，要5毛給1塊，還有免費專車坐。最後的結果，用膝蓋就可以想到，健保財務會撐不住，於是就來個釜底抽薪

2、，改行『總額支付制度』。但是施行一個總額年成長只有3〜5%的制度，總得在執行面，想一想如何節制居高不下的服務量成長率，以免失衡崩盤。可惜這幾年只管守住總額的低成長率，卻守不住服務量的高成長率，結果點值不斷下滑，最後必定影響品質，全民受害。而服務量為什麼居高不下，像『醫院總額』只給一個全體大總額，所有醫院吃同一個大鍋飯，又無良善用餐規矩，於是恐慌性的搶食成為唯一的生存之道，拼命的做更多的量，以期多分一點總額，沒有人敢先鬆手。但這樣的服務量你相信會是合理恰當的嗎？你、我都不會相信。如果因為這樣，卻不f要求民眾要多付錢來支

3、撐醫院的惡質化膨脹，任誰都不會同意。95年推出的「醫院支付最適方案」，其實是給全體醫院一個救贖之道，讓大、小醫院一起同時放下屠刀，一起解除恐慌心障，不再身陷惡質競爭的惡性循環，全新思考怎麼樣的服務型態，真正對民眾有益，才真正善用醫療資源，我們絕不相信數十年來畸形保險制度下，所堆砌出來現行浮濫的服務量中，沒有停步思考，沒有節制管理的空間。這個制度如有某些節制措施，也是公開透明的讓大、小醫院一起適用，哪來只保障中、小醫院的事？！健保局資料更顯示，最近幾年區域與地區醫院的服務量成長率均大於醫學中心，因此實施節制服務量的最適

4、方案，怎麼會只是an對中、小醫院的保障，而是大型醫院的緊箍咒？這樣的謬誤說法，不攻自破。而反對者的說法會讓人合理懷疑，是否在現行黑箱作業下，有人可以不公平得利。幾年下來的總額制度，社會大眾對健保的滿意是逐步下滑，顯然大家並不滿意。大、小醫院也苦不堪言，人人抱怨。衛生署、健保局像過街老鼠，人人批評。這難道不是一個該停步思考，痛下決心著手改革的時候了嗎？一個公共政策要改革、整治，就要一套公開透明的制度，攤在陽光下，誠實的承認現有服務量浮濫應節制，坦承人性有弱點會揀軟柿子吃，明確的規範大醫院不能丢急重症、罕見疾病的病患。中

5、、小醫院也不能推中、小病病人，針對這些要有規則監控，也要敞開心胸，讓社會大眾、公正人士一起進來監督、處理。這樣才會有機會跳脫現在這個三輸的局面，我們所知道的『95年醫院支付最適方案』，其實就是一個這樣的方案。台灣地區醫院協會理事長謝文輝咅U析『馨侥支彳寸最适右弟』的限力衛生署規劃在95年度，推出『醫院支付最適方案』，健保與民眾權益息息相關，因此一個新的制度和改變，當然都會有阻力和質疑。『醫院最適方案』所面對的阻力來自三方面：首先是消費者的疑慮，尤其在『卓越醫院』計劃推動後，所造成的人球及就醫障礙，讓消費者對同樣帶有『

6、個別醫院總額』色彩的最適方案不信任，其次也是最重要須正視的是連執行單位健保局，本質上是排斥的，這兩方面所擔心害怕的都是『人球』，都是『卓越醫院』帶來的杯弓蛇影。簡單的說就是怕，略具限制服務量成長的『最適方案』無法滿足民眾的需求。但這個疑慮會成立的前提是現行健保服務量是合理恰當，沒有可以節制的空間。這樣的前提大概沒有人會相信。CAP以前實施卓越醫院為什麼會產生人球？主要是大醫院撿軟柿子吃，該下轉的中小病緊握不放，中小醫院無法承接不該下轉的急重症、罕見疾病卻推出門口。因此針對這個病根提出許多對策的『最適方案』其實消費者和

7、健保局都應該更深入了解。請問現行健保的制度，不是一樣在做黑箱的個別醫院總額嗎（洽定個別醫院服務總點數）？對急重症、罕見疾病有更積極和有效的做法嗎？現況只是不斷往下沉淪，大家滿意嗎？不滿意的您有什麼更好的對策？如果沒有，理應支持改革。另一個阻力來自醫院，反對的醫院分為兩種，一個是正大幅新建擴張的業者，另一個是現有健保制度的既得利益者。前者當然希望有一個讓他無限擴展衝刺的空間，對有限制的個別醫院額度，當然反對，可惜的是現行健保總額是同吃一個大鍋飯，放任他衝刺、不止與其同一醫療區域競爭醫院的合理消長，連其他不該受到影響的醫

8、院也連動受害，點值大幅下滑。現行健保制度與最適方案，兩者最大的差別點在透明度，『最適方案』是所有醫院都在同一套公開透明的制度下運作，大家一起公平承擔節制不良醫療服務的責任，但現行健保制度採取個別醫院洽定總點數，或以往洽談自主管理，—方面沒有經驗，一方面難免遭受壓力，讓某些『強勢醫院』有得利的事實，因此這些背景紮實的醫院，當然希望維持現狀，拼命找