城乡居民医保补偿实施方案

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1、XX县调整XX年城乡居民医保补偿实施方案为使城乡居民医保制度更大程度地惠及广大居民，根据毕节市卫生局《关于贯彻落实省政府13号和市委16号文件精神的通知》（毕卫发（XX）47号）和参照《贵州省卫生厅关于进一步提高我省新农合资金使用效率的指导意见》（黔卫发〔XX）35号）的意见，结合我县资金结余情况，从XX年7月15H起将《XX县XX年城乡居民医保实施方案》部分内容调整如下：一、调整门诊补偿政策实行门诊自筹资金以家庭为单位包干使用的支付方式+门诊统筹相结合模式。在各级医疗机构门诊就医的：①继续执行个人缴费部分（即50元/人・年）,在县内乡级（含社区）、村级以家庭为单位10

2、0%包干使用，结余不予结转；②自筹资金以家庭为单位使用完后，仍需门诊治疗的，每人每年封顶线150元/人•年，县级及县外医疗机构，按50%;县内乡级（含社区），按60%；县内定点村卫生室，按70%的标准给予报销门诊统筹，门诊统筹资金家庭成员可合并使用，不设定每次处方限额（用完为止），结余不予结转。二、明确重大疾病保障范围及补偿标准按贵州省卫生厅、贵州省民政厅《贵州省提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案》（黔卫发〔2011）94号）和《关于调整v贵州省提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案〉部分内容的通知》（黔卫发（2011）117号）及贵州省卫生厅《

3、贵州省提高农村重大疾病医疗保障水平试点方案》（黔卫办发〔2011）183号），明确重大疾病并相应增加保障范围，提高保障水平。对儿童白血病、儿童先天性心脏病（指年未满14周岁以下的）、终末期肾病、肾病综合征、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌及其它恶性肿瘤、ft性精神病（癫痫所致精神发育障碍、精神分裂症、偏执型精神分裂症、分裂情感性障碍、双向情感障碍、精神发育迟滞）、耐多药肺结核、艾滋病、血友病、慢性粒细胞性白血病、再生障碍性贫血、唇腭裂、糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、心脑血管搭桥术及其后续抗凝治疗、心脏病心衰、器官移植、重症肌无力（神经元病）、开颅

4、术、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、癫痫、槻膝关节及股骨置换、肝硬化、麻风病、手足口病等疾病。在省、市、县三级国营及定点医疗机构住院治疗，政策范围内费用补偿标准：①一般城乡居民，无起付线按90%的比例给予补偿；②对医疗救助对象（农村低保对象、城镇低保对象、城乡重点优抚对象）、70岁以上老年人、重度（一级）残疾人、百岁老人及农村计划生育独生子女户和二女绝育户政策范围内费用无起付线按100%报销。三、调整住院补偿标准（1）起付线：①市内就医：按医疗机构级别，设立不同的起付线。一级定点医疗机构不设定起付线；二级定点医疗机构设50元起付线；三级定点医疗机构（含二级专科医院）设100

5、元起付线；市外就医设200元起付线；②对医疗救助对象侬村低保对象、城镇低保对象、城乡重点优抚对象），70岁以上老人，农村独生子女户和二女绝育户不设起付线进行补偿；③对医疗救助对象（农村低保对象、城镇低保对象、城乡重点优抚对象）、70岁以上老年人、重度残疾人等政策范围内报销比例提高10个百分点；对百岁老人和农村计划生育独生子女户和二女绝育户政策范围内费用100%报销。（2）补偿比例：参保患者在各级定点医疗机构住院，符合政策报销范围的住院费用按比例予以补偿。①毕节市内:乡镇级定点医疗机构补偿比例为90%；县级定点医疗机构为80%；市级定点医疗机构（或二级专科医院）为70%；

6、②跨市外就医补偿比例为60%；具体见下表：市内乡镇级定点医疗机构市内县级定点医疗机构市内地级定点医疗机构（二级专科医院）跨市医疗机构起付线050元100元200元补偿比例90%80%70%60%封顶线100000元/人/年四、调整慢性病和人病门诊补偿慢性病补偿：应由专家鉴定或先期病历核查认定。由就诊的县级定点医疗机构及县级以上国营医疗机构出具的诊断证明书为准。患者按规定持诊断证明书、发票及相对应的处方报账，补偿比例比照同级医院住院补偿比例，不设起付线，全年每人每种慢性病的相关检查、治疗费累计补助封顶线为2万元，资金由住院统筹基金中支出。包括:原发性高血压（II期）、心脏

7、病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、精神病、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、重症肌无力等。大病门诊补偿：由就诊的县级定点医疗机构及县级以上国营医疗机构岀具的诊断证明书为准。患者按规定持诊断证明书、发票及相对应的处方或用药清单报账，补偿比例比照同级医院住院补偿比例并上浮10个百分点，不设起付线，实行即审即报，全年每人每种大病门诊的相关检查、治疗费累计补助封顶线为3万元，资金由住院统筹基金中支岀。包括：再生障碍性贫血、白血病、血友病