阳光医院外科医嘱及医疗文书书写规范

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1、外科临床医嘱及医疗文件书写规范顺德区第一人民医院心胸外科张克强一、常用处方格式及外科医嘱常规A、门诊处方格式B、临时医嘱书写规范1、入院临时医嘱常规2、手术医嘱常规C、长期医嘱书写规范1、入院长期医嘱常规2、术后长期医嘱常规A、门诊处方书写格式：R剂型药物全名药物规格总量使用方式使用剂量RTabDigoxin0.25mgX7片Sig:0.25mgtidCapRanitiding0.15X28片Sig:0.15bidSolMixtBrown100mlX2瓶Sig:10mlqid头孢拉啶胶囊250mgX18片Sig:500mg3

2、XIIIRInj10%G.S100mlX3InjPenicillin—Na320万u1X3AST()Injvitk110mgX1AmpSig:10mgivB、临时医嘱书写规范临时医嘱是为短期治疗或临时的医疗处置所设计的医嘱，其应用范围是：仅在三天内使用的药物：如使用磷酸可待因做1--3天的止咳治疗。仅使用一次的药物或处置：如入院时的抽血化验；B超；ECG；胸片；CT；使用格拉司琼做止呕治疗；腹穿；胸穿；清创缝合术等。1、常用入院临时医嘱示范血IIIBG尿常规大便常规凝血三项免疫三项电肾10项肝功能10项乙肝6项*肿瘤5项*肝

3、炎常规ECGB超：肝胆胰脾双肾*子宫附件胸腹联透*胸部正侧位片*CT胃镜食道吞钡纤支镜2、手术医嘱1、明上午8AM送手术室在XX麻醉下行XX手术2、今晚10PM后禁食（术晨禁食）3、备皮、更衣4、配X型全血XXml配X型血浆XXml5、InjProcaineAST()InjPenicillin—Na()6、术前停留胃管、尿管7、今晚8PM肥皂水灌肠（术前晚8PM肥皂水灌肠）*今晚明晨清洁灌肠*石蜡油30mlpo8PM8、Injluminal0.1imInjAtropin0.5mg术前30分*InjScopolamini0.3

4、mg9、带物品上手术室：水封瓶一套纤维蛋白元0.5一次性胸带一条一次性负压瓶一个C、外科常用长期医嘱规范使用3天以上的药物或治疗措施及观察指标原则上要开长期医嘱。书写长期医嘱的两原则：按治疗方式原则1、先开静脉输液医嘱2、再开静脉注射医嘱3、最后开口服药医嘱按治疗药物种类原则1、先开抗菌素2、次开主要治疗药物3、再开辅助治疗药物4、最后开一般治疗药物1、外科常见入院长期医嘱示范按外科常规护理II级护理普食（糖尿病饮食）*测BP、PbidInj10%G.S100mlInjPenicillin—Na320万UivdropbidA

5、ST()Inj10%G.S300mlInjAmikacin0.4ivdropqdInj0.9%N.S300mlInjAminophyllin0.25ivdropqdInj10%G.S300mlInjvitC2.0InjvitB60.2ivdropqdTabToclase25mgtidSolM.Brown10mltid金施尔康片1片qd2、外科术后长期医嘱示范1、按全麻下左上肺叶切除术后常规护理2、I级护理3、禁食4、告病重5、留陪人6、心电监护*（测BP、Pq2h3次平稳后停）一次性电极片3块qd7、吸氧注射用水500mlq

6、d一次性双腔吸氧管一条qod8、换药（大）qd9、Inj0.9%N.S100mlInjFortun2.0ivdropbid10、Inj10%G.S100mlInjRanitiding0.2ivdropqd11、Inj10%G.S500mlInjvitC2.0InjvitB60.2ivdropqd12、InjN.S20MLInjGentamycin8万u地塞米松针5mgA—靡蛋白酶4000u雾化喷喉bid二、常见外科医疗文件书写要求1、病程记录入院3天内病程记录术后3天内病程记录2、手术记录3、特检申请单书写要求病程记录之入院

7、3天内记录1、患者的一般情况，有无特殊的阳性体征发现或入院查体时的阳性体征有无变化。上级医师查房意见。2、患者病情是否稳定，化验检查及特殊检查结果分析，是否支持诊断？是否须进一步检查？上级医生意见如何？是否科内讨论。3、全面总结患者情况，确定有无手术适应证，有无禁忌症，决定做什么手术。科内讨论结果如何？上级医生意见。病程记录之术后3天内记录1、患者是否清醒，有无术后并发症，2、引流管（专科引流管、胃管、尿管等）是否通畅，引流液颜色、量、引流速度（毫升/小时或毫升/日）。3、患者自述症状情况。4、伤口情况，生命体征如何，查体情

8、况（阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征）。5、化验检查及特殊检查结果及分析。5、目前的治疗方案（较为具体如：用复达欣抗炎、雷尼替丁预防应激性溃疡等），上级医师查房意见。6、治疗方案有无变动并分析之。（患者出现二重感染迹象，今停用复达欣，改阿莫西林抗炎并加用大扶康治疗真菌感染）。一般手术记录