病案质量控制

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1、病案的质量管理信息管理教研室许文婕有份病案，病人第一次住院25天血型化验报告单报告是“A”型、Rh阳性。时隔78天病人同年第二次入院，血型化验报告单报告血型是“O”型、Rh阳性。当病人出院后病历回收到病案室进行终末质控时，发现首页填写的血型前后两次住院出现明显错误，核对报告单是检验室发的报告单前后两次血型报告不相同。当病案质控人员询问经管医生，医生说：当时病人没有输血，故未去查阅第一次住院的血型。询问检验人员，检验员解释说：检验杂志上有过报道，极少数人员血型可产生变异的现象（特别是化疗后的病人）

2、。后经报告给院领导，院领导说：唯一考证的办法是联系病人返院重查血型，但病人是远在几百里路的农村，无法联系上，结果无法考证。有份胃溃疡的病历，医生书写的现病史记录上腹部隐痛7天，进食后加剧2天，大便2天未解，无黑便史；护理记录中记录解黑便3天，每天一次而入院。病人入院第二天实验室检查大便，报告潜血试验（±），当病案质控医生发现病历记录中医、护人员记录内容各不相同，找经管医生和护士询问记录为什么产生矛盾时，各说各的理由，但病人已出院无法核对。经找科主任和护士长协商此记录应以谁的记录为准进行修正，最后

3、护士长表态，有可能是年轻护士问症缺乏经验而出现失误，故产生错误记录并责令其修正。主要内容第一节有关概念第二节病案书写规范与要求第三节病案质量监控第一节概述一、有关概念1.病案质量指病案在形成过程中的各项内容、形式符合标准、规则和要求，以与医疗过程和医疗质量相一致的程度2.病案质量控制通过建立指标体系，检查是否达到设定的标准，是医疗质量监控的重要内容目的：提高病案的服务质量，提高病案的法律证据质量包括病案管理质量控制：反映医院管理水平和病案管理水平病案内容质量控制：反映医务人员素质、医疗水平及服务

4、水平第一节概述二、重要性与必要性提高医疗质量，保障医疗水平法律、法规的要求基本医疗保险、商业保险的要求三、影响病案质量管理的因素不重视病案书写质量没有建立病案质量标准规章制度不健全、不落实医务人员业务素质差，病案书写不规范第一节概述四、病案质量监控系统1.病案质量监控的组织与管理2.病案质量监控的方法环节质量控制终末质量控制反馈与奖励五、病案质量管理程序第二节病案书写规范与要求病案质量病案书写病案内容病案资料规则格式要求记录病史体查诊断治疗分析.....规格纸质式样标识第三节病案质量监控1、质量

5、控制的内容：（1）病案管理质量控制——是对病案管理工作的各个流程进行质量检查、评估。由病案管理的一般人员完成。病案管理质量的主要控制点:1.病案管理系统和制度2.住院病案(1)出院病案回收率(2)出院病案排序正确率(3)出院病案归档正确率(4)出院病案装订正确率(5)疾病分类编码正确率(6)出院化验报告检查单正确粘贴率……3.统计(1)出院报表24小时回收率(2)病案统计工作计算机应用率(3)各类医学统计报表准确率3、病案质量控制的重要性：病案的质量是医疗质量监控的重要内容，它反映

6、医院的管理水平和服务质量。①提高医疗质量，保障医疗水平。②法律、法规的要求。③基本医疗保险、商业保险的要求。4、病案质量控制的步骤病案质量控制的基础是标准，所以制定标准是基础、执行标准是关键、检查和反馈是监督。目前已有“病历书写规范”、“病案管理操作规范”、以及各省市的医院分级管理标准中对病案质量评分标准等病案质量控制标准。第三节病案质量监控一、病案内容质量监控按照一定的标准，从病案记录的及时性、完整性、准确性、合法性等方面检查病案的基本质量。包括外在质量检查内涵质量检查病案内容

7、质量控制的基本点首页及表格记录的填写部分入院记录部分手术记录部分出院记录部分病历书写部分病案质量的内涵质控点病案内容质量控制病案内容质量常见缺陷遗漏某项记录；字迹潦草、辩识困难遗漏签名；代其他医师签名没有按时记录化验检查报告没有归入病案病历记录有刀刮、涂抹等掩盖字迹的做法有操作或检查化验报告而病历没有记录病历记录自相矛盾第三节病案质量监控二、病案管理质量监控1.影响病案管理质量的因素各级领导对病案管理事业的重视程度是病案管理质量的重要保障医、护、技人员对病案资料的重视程度是病案管理工作的基础病案

8、管理人员的整体素质是病案管理质量的关键现代化管理设备是病案管理质量的基本手段严格的工作程序和严密的组织及健全的规章制度是病案管理质量的保证2.病案管理质量的控制标准病案管理系统与制度挂号室门诊病案住院病案统计第三节病案质量监控三、病案评级标准和评级方法1.病案质量级别甲级：≥90分乙级:75～89.9分丙级：＜75分2.有下列情况之一者，即为丙级病案无入院记录无出院（死亡）记录无病程记录无手术记录或麻醉记录危重患者抢救无上级医师查房记录手术、特殊检查、治疗等无病人及家属签名。3.住院病案质量评定