儿童医疗保险体系的问题及对策

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1、儿童医疗保险体系的问题及对策从报销范围来看，两项保险制度的区别主要在于：（1）除住院患儿可享有理论上的'‘双保险”夕卜，门诊患儿只有居保予以保障（三级医院报销50%）,少儿基金不予报销；（2）能够进入报销范围的医疗保险项目不同，例如，相比于居保,少儿住院基金对动脉瘤夹、复律除颤电极、血液灌流器、骨水泥等17项可单独收费的医疗器械不予支付［5］。从某三级儿童专科医院的对6种儿童大病实际报销比例的调查结果来看，少儿基金报销比例平均为％,居保报销比例平均为％,且其差异有统计学意义［6］。两项保险制度分开管理造成管理成本不必要增加。当前两项医疗保险制度的分开管理造成两套工作班子的

2、现状。居保由上海市和区县医保办负责，其工作人员均为在编职工，年龄适当，且有专门的上岗资格证。其信息中心和监督所等都有现成的人员和设备，有独立资料库，信息齐备。相比较下，而少儿住院基金由市红十字会下属办公室管理，除办公室主任为红十字会编制外，其他人员均为退休返聘，管理人员相对老化，专业性也不如医保办。从管理成本来看，少儿住院基金从成立初就收取8%〜10%的管理费，近几年收费标准提高到80元/人/年，参保人数约250万，而管理费的比例却没有变化，管理费绝对值上升迅速。同时，管理费包括给幼儿园老师的人头费等，均造成不小的管理成本。两项保险制度分开运行导致居民缴费和报销流程复杂繁

3、琐。居保和少儿住院基金由于报销时间范围不同，所以缴费时间不同。由于办理机构不同，所以报销手续和地点不同,这给民众和医院带来了许多不便之处，如果能够将两大保险项目整合，该问题就可以迎刃而解。红十字会从事医疗保险事务不符合其机构职能定位。从职能定位来看，红十字会是从事人道主义工作的社会救助团体。少儿住院基金从其性质上来讲是互助基金，是对儿童医疗保险的补充。从历史角度来看，在最初政府缺位于儿童医疗保险时，组建少儿住院基金有利于国家医疗体制缺陷的补充完善。当政府有能力承担这一职能时，其作为社会统筹基金存在的意义就逐渐弱化了。在职能定位上，作为政府部门的医保办具备行政处罚权，可以监

4、督医院医保方面的工作，监控医院费用，相比起来，少儿基金未进入国家政府序列，运作和发文的操作都不尽符合规范，没有相应适用的职权。两项保险制度筹资费用和报销比例的现状筹资未与经济发展接轨，总体筹资水平低。目前，上海儿童医疗保险筹资采用定额方式，与国民经济发展水平尚未建立有机联系机制。随着经济社会发展和物价不断攀升，医疗费用也水涨船高，儿童医疗保险基金支付压力激增。虽然政府根据社会发展和经济水平变化也会进行一定调整，比如少儿住院基金2011学年(2011年9月-2012年8月)的收费标准上升为80元/学年［7］,居保的个人缴费由2006年的60元/年调整为2011年的80元/年

5、［8］。但这种调整方式一方面存在着亡羊补牢的相对滞后性，另一方面也缺乏像城镇职工医疗保险缴费依据经济收入水平而定的社会公平性原则。事实上，从上海的经济水平来看，按照国际货币基金组织和国家统计局公布的2010年人均国内生产总值(GDP)结果，上海市人均GDP已处于全球中上水平，但上海市儿童医疗保障程度与部分发展中国家相比仍显不足，进一步证实了筹资与经济发展的脱轨［9］。甚至与城镇职工医疗保险和居保其他年龄段人群的筹资水平相比，中小学生和婴幼儿的筹资标准和补贴标准相对较低，住院报销比例也偏低，这是和儿童保险重要性不相称。实际报销比例总和低于成人和老人的报销比例，某些报销范围的

6、限制不合理。上海市城镇职工医疗保险制度的保险支付比例为：在职职工85%,退休人员92%［10］。而儿童医疗保障虽没有具体公开数据，但按照经验估计约在80%左右，比成人医疗保障的程度低。从某些大病重病的数据来看,白血病、恶性肿瘤化疗均次费用元，“双保险”总报销比例％；明显小于“双保险”情况下住院100%的理论报销水平，也低于2011年年初国家卫生部宣布的儿童白血病由补偿90%的政策［11］。很多医疗费用并未纳入医疗保障的报销范围，如部分自费药品、部分检查项目和部分住院费用等，尤其是未将新生儿、早产儿纳入这两项医疗保险制度的报销范围，有很大的不合理性。问题解决方案上海市儿童医

7、疗保险体系的整合上海市儿童医疗保险从1991年开始起步至今已有20年的历程。从历史的角度客观评述，在全国还没有出现居民医疗保险的时候，上海少儿住院基金推出具有重要的意义。但是，从医保制度整体发展来看，随着居民医疗保险制度的推出和逐渐完善，少儿住院基金的过渡性特点就展露无遗，其存在与政府主导的居保的进一步完善将产生冲突。国家医改的目标是要提高居保的保障水平，上海市也于2012年提出将居保基金支付比例从50%调整为55%~75%[12],其结果将降低少儿住院保险的基金报销比例，可能会影响该项保险基金的募集。目前，在少儿基金的实际运