泰安市城乡居民基本医疗保险发展调查

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1、泰安市城乡居民基本医疗保险发展调查［提要］城乡居民基本医疗保险问题是关系到城镇特别是农村居民健康保障的重大问题。本文以泰安市为例，对其城乡居民基本医疗保险问题进行调查分析。分析表明：泰安市城乡居民基本医疗保险制度已经逐步建立起来，产生了良好的社会经济效果，但也存在着一些不容忽视的问题，可以通过完善医保筹资机制、提高补偿水平、加强监督管理、健全信息共享机制、促进创新改革新方式等措施进行完善。关键词：泰安；城乡居民；基本医疗保险；调查分析中图分类号：F84文献标识码：A收录日期：2018年4月26日近几年，我国城镇居民基本医疗保险与农村新型合

2、作医疗保险已逐步整合为城乡居民基本医疗保险，并产生着越来越好的社会经济效果。然而，目前城乡居民基本医疗保险发展还存在着一些不容忽视的问题。有鉴于此，笔者于2018年1〜3月份对山东省泰安市城乡居民基本医疗保？U发展情况进行调查分析，并提出相关建议，以期为城乡居民基本医疗保险的持续健康发展提供参考。一、现状分析（一）发展历程。泰安市城乡医疗保险制度建设共经历了以下三大阶段:第一阶段：农村传统合作医疗发展阶段（1957〜2004年）。泰安市于1957年开始发展农村传统合作医疗,年村集体（农民）参合率已达95.6%。但随着农村承包责任制的发展，

3、人民公社的解体，至2004年农村传统合作医疗参合率已大幅下降至11.7%,传统的农作医疗建设在历史上逐渐落下帷幕。第二阶段：城镇、农村居民医疗保险分建阶段（2004〜2014年）。泰安市于2004年开始发展建设新型农村合作医疗。建设初期筹资标准为：农民以户为单位参加，个人缴费10元，省、市、县分别补助5元、2元、3元共计政府补贴10元。报销比例一般为20%〜30%之间;至2014年，新农合参合率已近97.2%,筹资标准提高到每人每年350元以上，其中各级财政补助不低于280元，农民个人缴纳70元，实际住院报销比例近75%,筹资标准和保险比

4、例都有大幅度提升。泰安市于2007年开始发展城镇居民基本医疗保险，至2014年，城镇居民参合率近89.7%o第三阶段：城乡居民基本医疗保险一体化发展阶段（2014年至今）。泰安市于2014年开始将城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗保险进行整合，形成了城乡居民基本医疗保险，此后该制度不断地进行发展完善。自2014年泰安市开始实行城乡居民基本医疗保险制度以来的相关情况见表1o可以看出，参合率由2015年的92.1%上升至92.8%,参合比例呈小幅度上升；医保基金的人均缴费额由2015年的128.06元提高到2017年的205.18元，也在

5、不断提高；政府补贴由2015年的360元提高至420元。实际报销比例为64.8%,与报销标准存在一定差距。（表1）（二）运行机制分析1＞筹资机制分析。2017年，泰安市总筹资额为26.57亿元，具体说其保险基金来源于两个方面：一是政府补贴，由2015年的360元提高到2017年的420元，年平均提高8.04%,2017年政府补贴标准为420元，共补贴仃.85亿元占基金总额的67.18%；-是个人缴费由2015年的一档100元、二档220元提高到2017年的一档140元、二档240元。一档缴费人数占总人数的34.82%,总计2.07亿元;二

6、挡缴费人数占比65.18%，总计6.65亿元，占基金总额的32.82%,人均缴纳205.18元。2、补偿机制分析。在2014年发展初期，参保居民在一个医疗年度内可获最高医疗保险统筹基金支付额度为16万元，至2017年基本医疗保险统筹的费用最高限额为20万元。相关规定为：（1）住院医疗方面。缴费分为两档缴费，参保居民根据缴费档次的差异分别在不同的医疗机构进行诊疗；根据不同的缴费档次参保居民的报销标准也有所差异，详情见表2O在转诊转院方面，在市内进行转诊转院仅执行最高级别医院一次起付标准费用，在省内市外医院发生的费用，个人先自付10%;在省外

7、医院发生的费用，个人先自付15%。其余部分执行泰安市三级医院的起付标准和就医待遇标准。（表2）（2）门诊慢性病待遇。门诊慢性病分为甲乙两种，一个医疗年度内在定点医疗机构发生的医疗费用，甲类病种超过800元以上的部分根据缴费档次的不同，按相应的定点医疗机构住院报销比例支付，补助限额为低档30,000元，高档40,000元;乙类病种超过800元以上部分，据缴费档次的不同，按三级医院住院报销比例支付。门诊统筹筹资额按每人每年60元的标准，从基金中划拨。符合统筹支付范围内的费用，一档缴费者统筹基金按40%支付，二挡缴费者按50%比例支付。3、组织

8、管理机制分析。城乡居民基本医疗保险的组织管理工作以及相关政策制定工作由泰安市人力资源和社会保障局负责，医疗保险管理办法由人社局下设的医疗工伤保险科负责制定，社会保险基金预决算以及监督工作由财务