事故深层次原因分析

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1、事故深层次原因分析一、“安全第一”的思想没有真正贯彻到位。今年以来，集团公司对安全工作尤为重视，集团公司和股份公司领导几乎逢会必讲安全，反复强调必须坚决落实“安全第一”方针，并先后9次召开总经理常务会议,专题研究安全工作。为了遏制上半年零打碎敲事故多发势头，以优异成绩迎接建国六十年大庆，集团公司研究决定自6月1日起，在全集团组织开展“百日安全活动”，并对活动做出了详尽安排和部署。但是，我们一些单位在日常安全管理工作中，对集团公司的安全工作部署、领导的重要批示指示精神没有认真贯彻落实到位，对“安全第一”的方针没有真正执行到位。尤其是部分单位在取得较长安全生产周期后，产生了麻痹思想、侥幸心理和骄

2、傲自满情绪，结果在特殊时期发生了不应该发生的事故。充分说明一些单位并没有引起足够的重视和警觉，没有认真吸取事故教训，没有切实做到举一反三。这5起死亡事故全部是机电运输事故，充分说明我们有些单位在安全管理尤其是机电运输管理中仍存在诸多漏洞和不足。二、安全生产责任制没有真正落实到位。突出表现在一些单位并没有层层落实各级安全生产责任制特别是岗位责任制，有章不循、执行力差。黄玉川煤矿铲车司机岗位责任制中明确规定：铲车作业过程中必须严格执行“行车不行人、行人不行车”和“铲车开机前，必须确认前、后及周围无人员时，方可启动铲车”。但是事发当班铲车司机没有严格执行此规定，在卸完浮煤返回时，没有仔细确认铲车周

3、围是否有人，便启动铲车。准格尔能源公司黑岱沟洗煤厂在检修高压开关时，不按规定执行工作票和操作票制度，检修员工不按要求穿戴绝缘靴、绝缘手套和安全帽。《铁路工务安全规则》明确规定“在区间步行时，应在路肩或路旁走行”、“工务人员线路行走直线段10步一回头，曲线段5步一回头,确认来车”、“在线路作业必须有两人，一人作业另一个防护”，但是神朔铁路工务人员并没有严格执行此规定。乌海能源公司苏海图矿工人严重违反安全操作规程，在摘取梭车与支架车联接销子时，没有严格执行摘挂钩操作程序，点动绞车方法不正确，把钩工不熟悉本工种操作方法，且多工种混岗作业。北电胜利能源公司露天矿《作业规程》明确规定：车辆运输时速不得

4、超过30公里/小时，司机必须系安全带，但从事故原因分析初步认定死者当时的行驶速度肯定超过此规定，且事故现场勘查确认司机没有系安全带。三、安全质量标准化标准没有真正执行到位。突出表现为一些单位安全质量标准化工作开展不力，没有认真按标准作业，上标准岗、干标准活;没有着重抓好每班、每个环节的作业质量，没有真正将安全质量标准化工作贯穿到生产的每一个环节和每一道作业工序中，延伸到生产末端，做到全过程达标、动态达标。四、超前防范和风险预控管理没有真正落实到位。几起事故均体现出本质安全管理体系建设工作不够扎实，风险评估和风险管理标准未落实到位。***矿连采队铲车司机危险源管理卡中明确规定：“铲车要与巷道两

5、帮保持一定距离；铲车照明灯具必须保持完好”，但铲车司机在启动铲车前并没有按照本质安全管理体系要求，制定安全工作程序，并按岗位管理标准进行作业。***公司苏海图矿对摘取联接销作业没有制定针对性预控措施和操作程序，综采二队班前会未进行班前风险评估，现场未按岗位风险管理标准进行作业。准能公司洗煤厂工人在检修作业前,没有对高压配电柜内高压侧防护设施不完好、静触头室损坏缺失绝缘档板，这一危险源进行辨识和整改，造成安全防护失效。***铁路事发前道確槽与桥台主体结合部左右侧已分别出现宽15毫米、20毫米的裂缝,但没有按照风险管理要求，对这一危险源进行超前管控。五、安全基础仍较薄弱，现场安全管理不到位。突出

6、表现在现场管理过于宽松，对作业规程等规章制度贯彻执行不力；特别是作业规程中对主要工序和重点环节没有具体规定和要求，关键环节工序的岗位混岗作业，且未对重点环节、重点部位和重点安全工作进行重点盯防。***煤矿跟班安检员仅有5名，而井下目前有11个掘进面，无法做到对现场安全作业进行有效的监管。***事故，重要岗位作业人员混岗，不具备操作技能且无证上岗，重点部位作业现场无安全员盯防，重点工作部位没有领导干部现场跟班。***选煤厂在既没有制定安全防范措施，也没有设任何警戒和安全标志，且在没有执行停电、验电制度及安监人员监护的情况下，进行高压开关柜小车开关修复作业。***铁路反方向行车时，没有传达到作业

7、区域的每一个职工，说明作业内容变更时的安全控制措施没有纳入到安全规程当中。（六）外委施工队伍的安全监管存在严重漏洞。***选煤厂未对承担维修工作的通和公司相应资质进行审查，未对施工人员进行安全培训，未与通和公司签订安全生产管理协议和维修合同；**公司在进入高压配电室从事维修作业前，未按规定办理外委施工单位施工许可通知书和外委施工单位开工联系单。说明准能公司在安全管理和外委施工监管上不严格、不到位，制度不落实，