临床医师技能操作手册完整版临床医学

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1、临床技能操作手册一、要求掌握的基本临床技能操作1二、各项临床技能操作的具体内容3内科4病历书写的基本要求4完整病历书写的格式与内容5全身体格检查顺序及内容13体格检查规范化操作要点19心肺复苏32胸膜腔穿刺术35腹腔穿刺术37骨髓穿刺术39腰椎穿刺术41心电图检查43夕卜科45洗手、穿衣、戴手套45手术区皮肤消毒、铺巾49切开、止血、缝合52换药术55拆线术57导尿术58石膏固定技术60小夹板固定技术6264妇产科阴道窥器检查64双合诊65三合诊66直肠-腹部诊67产科四步触诊法68骨盆外测量69测量宫咼及腹围

2、70胎心听诊71儿科72胫骨穿刺术72鼻导管给氧73吸痰法74三、各项临床技能操作的评分标准75实习医师病历书写评分标准76心肺复苏术考核评分标准78胸穿或腹穿术考核评分标准80骨髄穿刺术考核评分标准82腰椎穿刺考核评分标准84心电图检查考核评分标准86换药术考核评分标准88拆线术考核评分标准90切开、止血、缝合考核评分标准92洗手法、穿手术衣、戴无菌手套考核评分标准94手术区皮肤消毒、铺巾考核评分标准96导尿术考核评分标准98石膏固定术考核评分标准100小夹板固定术考核评分标准102妇科检查（盆腔检查）考核评

3、分标准104产科腹部检查考核评分标准106产科骨盆外测量考核评分标准108小儿胫骨穿刺术考核评分标准110鼻导管给氧考核评分标准112吸痰法考核评分标准114要求掌握的基本临床技能操作内科：病历书写、体格检查、心肺复苏（人工呼吸、胸外心脏按压等）、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髄穿刺、腰椎穿刺、心电图检查操作。外科：心肺复苏（人工呼吸，胸外心脏按压等）、术前无菌操作（洗手、戴无菌手套、消毒铺巾等）以及手术基本技能（皮肤切开、止血、打结、缝合等）、腰椎穿刺术、腹腔穿刺术、导尿术、石膏绷带及小夹板固定术；拆线术、换药术。妇

4、产科：产科四步触诊、测量宫高腹围、胎心听诊、骨盆外测量、窥阴器检查、双合诊（必要时三合诊）、拆线、换药、术野消毒、穿手术衣、戴手套。儿科：吸痰、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髄穿刺、腰椎穿刺、心肺复苏（人工呼吸，胸外心脏按压）、鼻导管给氧。二、各项临床技能操作的具体内容内科病历书写的基本要求1、内容应真实、及时和完整。内容的真实来源于认真而仔细的问诊，全面而细致的体检，辨正而客观地分析，和正确而科学地判断。2、格式要规范，描述要精练，用词要恰当。病历书写应当使用屮文和医学术语，通用的外文缩写和无正式屮文译名的症状、体征

5、、疾病名称、药物名称等可以使用外文；患者诉及的既往疾病名称和手术名称应加引号；各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“/”或“一”；每张记录纸均须完整填写楣栏及页码;双位以上数字用阿拉伯数字，一位数字用汉字书写；各项记录应注明年、月、日，如2003年7月6FI下午3点8分，可记成2003-07-06,15：08；若书写岀现错字或错句，应在错字或错句上用双横线标示，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；病历书写应当使用蓝黑墨水书写，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。3、遵守病历规范管理制度。

6、实习医师、试用期医师书写的病历，须经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辩，并注明修改时间。实习医师书写的完整病历仅供实习时练习和培训使用，不能作为患者诊疗和法律仲裁的依据。姓名：性别：年龄：籍贯：职业:婚姻：民族：住址电话入院日期：病史陈述者：可靠程度:主诉：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉多于一项则按时间发生的先后顺序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精练，不超过1〜2句，20字左右。在一些特殊情况下，疾病己明确诊断，住院目的是为进行某项特

7、殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如白血病入院定期化疗。现病史：现病史是指患者患病后的全过程，包括疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括:1.起病悄况及患病的时间；2.主要症状特点；3.病因与诱因；4・病情的发展与演变；5.伴随症状；6.诊疗经过；7.病程屮的一般情况。既往史：1、既往健康状况；2、急性传染病、地方病、职业病史；3、预防接种史；4、手术、外伤史；5、中毒及输血史；6、过敏史。系统回顾：呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结核病史等。循环

8、系统：有无心悸、气短、紫纽、心前区痛、晕厥、下肢水肿、高血压史及心脏病史。消化系统：有无食欲不振、反酸、暧气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及黑便、有无黄疽皮肤搔痒史。泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、尿路不畅、乳糜尿等，有无夜尿增多以及颜而浮肿史。血液系统：有无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑、紫瘢及出血点，有无鼻覷、齿龈出血等出血倾向等。内分泌及代谢：有无发育畸形，