【难治性感染的抗菌治疗_张永信】29页

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1、难治性感染的抗菌治疗一附病例分析上海医学院附属华山医院感染科抗生素研究所张永信感染至今是发展中国家直接导致死亡的重耍原因，因此长期来以抗菌约为主的抗感染药物是临床主要的常用药物，由于抗菌药的问世,感染只要病原明确，感染的严重度不是极高，或是病员仍具一定的免疫能力，抗菌治疗通常能获得相应疗效，因此抗菌药但是，在临床上仍会遇到一些难以抗菌药治疗控制，达不到预期疗效的感染。常见原因有:①致病原未明确，用药缺乏针对性。或是致病原数量大、毒力强、对某些常用抗菌约呈耐约，故常规抗菌治疗难以奏效。②抗感染用药方案不恰当，最常见的就是没有选用针对病原体作用独特的

2、药物;选用药物难以达到感染部位;药物的剂量、给约途径、给跖次数及疗程不恰当;不恰当的联合用药。③患者口身因素，如:严重肝、肾功能不全、口身免疫功能缺陷以及不遵循不配合合理的医嘱等。当临床遇到难治性感染时，不应急于更换抗菌药品种，或轻率采用广谱药或联合用药方案，加大剂量等，而应着重分析病原体是否明确或准确?抗感染用约方案是否恰当?如果患者自身存在特殊情况，抗感染治疗是否已作相应调整?也就是从病原、约物和患者三个基木环节逐一寻找感染难治的原因，以对症下药。木文结合具体病例，分析如何针对细菌等致病微生物治疗难治性感染。1•及时明确致病原典型病例1男性患

3、者，54岁，浙江人。因发热2月半于2005年6月17H入院。患者从2个半月前开始出现咽喉部疼痛，并伴有发热，为午后低热，有畏寒感，无盗汗、关节酸痛、皮疹及生殖器溃疡等，一般在下午6点许体温达到最高(38.7・39.1°C),晨起体温下降至正常，午后又复上升。患者既往无传染病史及其他疾病史，从事贩羊职业30余年，但否认有为牛羊接生助产史。外院多次查血常规,白细胞、中性粒细胞、血红蛋白均在正常范围之内,查血沉:32mm/h,5月10日第一次血培养示流感嗜血杆菌微量，5月16日第二次血培养阴性。骨髓穿刺示反应性粒细胞增多骨髓象，骨髓培养示模仿葡萄球菌。

4、抗核抗体、CT无明显异常。曾给予奈替米星、西索米星、左氧氟沙星、亚胺培南和病毒卩坐等治疗均无效。入院体检：神情。皮肤无瘀点、瘀斑或皮殄，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结无明显肿大。咽红，两肺呼吸音清，无干、湿罗音，心率82次/分，律齐，未闻及病理性不杂音。腹平软，肝脾未及。关节无畸形，余阴性。该患者的病史特点为：①屮年男性患者，既往体健；②长期从事贩羊职业30余年；③反复发热2月半，发热吋有畏寒、咽痛，无其他伴随症状；④辅助检查除血培养和骨髓培养均有一次细菌外，其他无阳性发现；⑤多数抗生素足量治疗无效。根据患者病史特点，考虑为不明原因的发热待杳。由于患

5、者既往无特殊病史,冃发热2个多月以来，一般情况尚可，无明显毒血症状，且对多数针对常见革兰阴性菌与阳性菌的抗菌药物治疗无效。虽然有血培养和骨髓培养的阳性报告，但从临床表现上看与培养结果不符。此外，由于发热时间较长超过1个月，病毒感染难以解释。而长期发热多考虑的结核、胶原血管病、肿瘤等，均无阳性发现。根据患者有长期贩羊的职业的流行病学特点，将其血标木送至市疾病控制中心行布鲁菌血清凝集试验，示其滴度为1：800,呈强阳性。遂给予链霉素0.75每天肌肉注射，复方磺胺甲恶啤2支，一天两次静脉滴注，7日后体温下降至正常。血培养证实布鲁菌阳性,遂确诊为布鲁菌病

6、。明确长期发热待查的原因极其复杂。一般來说，发热时间较短的病例，考虑感染性疾病的可能较大。而长期发热的病例，则应着重先排除某些预后不佳如非感染性疾病，如结缔组织病、淋巴瘤等血液系统肿瘤以及实体肿瘤的可能，当然也不可遗漏结核、感染性心内膜炎等感染性疾病。通过本案例可知，长期发热的病人仍需警惕感染性疾病的可能，尤其是一些少见病原菌感染，反复规范地病原诊断十分重要。布鲁菌生长缓慢，血培养阳性率约50-90%，阳性率随病程延长而卜•降，故需作反复血培养、骨髓、淋巴结培养等。该例在外曾在血培养和骨髓培养屮见杆菌、球菌，从形状看可能即为布鲁菌，因布鲁菌呈革兰

7、阴性短杆状,易误为其他细菌。该患者长期发热，热型不规则，无关节酸痛、多汗和睾丸炎等特征性表现。但患者从事贩羊职业30余年的流行病学史具有重要价值。因布鲁菌病临床表现变化多端，且国内部分地区报告该病在近十余年中疫情冇反弹，且有非典型化趋势。故有时候流行病学资料可能是考虑该病的唯一线索。自1993年以来，我国在近10个省区内布病疫情出现了明显回升。与50和60年代相比，疫区从牧区向半农半牧区、农区及城市蔓延。流行的形式以多发的、分散的点状流行代替了大规模的暴发流行形式。受侵的人群，除职业人群外，老年、青少年乃至儿童的发病有壇高的趋向，临床上应引起重视

8、。致病原不明确往往延误治疗，造成感染难以控制。尽早明确病原诊断是能进一步针对性用药，以及时有效地控制感染的基础。临床医师必须建立病原学概