xx市二级妇产医院评审标准与细则(试行)

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1、XX市二级妇产医院评审标准与细则（试行）项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准一、行政管理（134分）1、管理体制（20分）1-1法人治理结构合理。（14分）1-1-1制定合法的《章程》，董事长、院长和监事会主席有明确的责、权、利。监事会为三人以上单数，其中职工不少于三分之一。5分查阅资料。有一项做不到扣1分。1-1-2院领导班子结构合理，分工明确，职责清楚，对分管业务熟悉。5分查阅资料，与有关人员交谈，现场考察。有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分。M-3实行院长负责制，院长有工作目标，实行综合目标管理责任制。4分查阅资料。有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分。1_2建立院科两级

2、管理责任制（6分）1-2-1科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。6分查阅资料，现场考察。有一个科室做不到（或实行诊疗小组负责制）不得分，责、权、利不明确扣1分。2、管理队伍（28分）2-1积极推进管理队伍职业化进程。（18）2-1-1院领导班子成员具有本科以上学历（含本科）（护士系列按“护理管理”要求）6分查阅资料、学历证书原件。有一人不符合要求扣0.5分。2-1-2院长、副院长近二年接受过省级以上医院管理培训，职能部门负责人接受过市级以上管理专业培训；其他管理人员经相应专业管理培训。4分查阅资料、培训证书。有一人不符合要求扣0.5分。2-1-3院领导了解和掌握国家有关妇产医院

3、及医疗卫生管理法律、法规、规章及相关政策。院领导管理基础理论考试合格率100%（80分合格）；主要精力（70%以上）用于妇产医院管理工作；院领导及职能部门负责人不兼任科主任。6分对院长、副院长进行管理知识考试，查阅有关资料、工作安排表，现场考核科主任。有一人不合格扣0.5分，有一人做不到扣1分。2、管理队伍（28分）2-1-4院领导积极撰写管理论文，3年内每人至少发表或在省级以上会议交流论文1篇。2分查阅资料、原始期刊。有一个不符合扣0.5分。2-2职工对院领导工作满意（5分）2-2-1领导班子因结，有凝聚力，职工对院领导综合满意度285%。5分随机调查职工30人。每下降1个百分点扣1

4、分。2-3职工对管理队伍评价良好。（5分）2-3-1职工对各职能科室及保障部门满意度N85%。5分问卷调查30份。每下降1个百分点扣1分。3、科学管理（54分）3-1有医院发展规划、年度计划及相应措施。（4分）3-1-1有总体发展规划，并经专家论证，上报主管部门批准。2分查阅规划编制方案、专家论证记录及结果等相关资料。无总体发展规划不得分；有总体规划未论证或未审议各扣1分。3-1-2有落实规划的年度计划、措施、方案和总结，并实行目标管理。2分查看资料。做不到不得分，做不好扣1分。3-2科室设置合理，与妇产医院规模、功能、任务相适应。（20分）3-2-1临床科室:（1）妇科：普通妇科、妇

5、女肿瘤科；（2）产科：产科、MICU、生殖遗传科（可选）；（3）生育技术科；（4）乳腺病科；（5）儿科（新生儿科）：新生儿科、NICU、普通儿科（病区可选）；（6）麻醉科；（7）急诊科（室）。3-2-2医技科室：（1）医学影像科：放射科、超声科；（2）医学检验科；（3）病理科；（4）药事科；（5）营养科°20分查《疗机构执业许可证》、妇产医院组织机构图、人员编制、科室工作计划、工作总结、与科室工作人员交谈、实地考察。缺一个一级科室扣3分；缺一个二级专科扣1分；一个二级专科功能不完整扣0.5分。3、科学管理（54分）3-3床位规模适宜（4分）3-3-1总床位2150张，其中妇科、产科、儿

6、科床位数占总床位数的比例M85%o4分查批文及相关资料总床位不达标不得分，专科床位比例每下降1个百分点扣1分。3-4有与妇产医院管理相适应的规章制度（6分）3-4-1建立健全各项规章制度和岗位职责，并落实执行；职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。4分查阅有关制度，现场考核职工5人。规章制度不健全或落实不好不得分；有一个不熟悉扣5分。3-4-2建立双向转诊制度2分查阅制度转诊单，随机调查3个社区。无制度不得分，不落实双向转诊扣1分。3-5提高工作透明度，保障群众和职工的知情权和监督权。（13分）3-5-1成立院务公开领导小组，落实卫生部《全面推行医院院务公开的指导意见》，向社会和患者公开医

7、院院务。2分查阅资料，现场考察，调查5名患者。有一项未执行或有一人不知道各扣0.5分。3-5-2按照卫生部《医院向内部职工公开的信息目录》的内容，向职工公开医院院务。2分查阅资料，现场考察，调查5名职工。有一项未执行或有一人不知道各扣0.5分3-5-3依照《屮华人民共和国母婴保健法》提供母婴保健技术服务，禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠；未经批准不得擅自开展人类辅助生殖技术。5分查阅有关资料。不符合要求不得分。3-5-4严禁