【精品】病历分析例题

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1、恢剂（一）诊断（4分）：（助理医师答出第1项得4分，只答出第2项得2分）右上帥占位性病变待杳（原发性肺癌町能性大）。（4分）（二），诊断依据:1.刺激性咳嗽伴咳痰病史。（1分）2.有肺癌诱凶：既往三十年吸烟史。（1分）3•胸片右肺可见3X3cm大小阴影。（2分）二、鉴别诊断：5分1.肺结核。（2分）2•肺部炎性肿块。（1.5分）3.肺良性肿瘤。（1.5分）三、进一步检查：4分1.支气管镜检和/或病灶细针穿刺活检。（1分）2・胸部CT。（1分）3・腹部B超，了解有无转移灶。（1分）4.痰细胞学检查。（1分）四、治疗原则：3分1.手术治疗，右侧肺切除术。（2分

2、）2.根据病理类型，术后化疗、放疗。（1分）1.脑出血（左基底节区）。（2.5分）右中枢性偏瘫。（0.5分）右颖叶沟回疝形成（0.5分）2.髙血压病II【期（0.5分）（二）诊断依据：1.饮酒中起病，颅压增高，右侧中枢性偏瘫伴存迷。（2分）2.脑CT：左豆状核区高密度影。（1分）3•双侧瞳孔不等大。（1分）二、鉴别诊断：5分1•脑梗塞。（3分）2.脑栓塞。（2分）三、进一步检查：4分1.出凝血时间。（2分）2.定期复查CT。（2分）四、治疗原则：3分1.密切观察生命体征、控制血压。（1分）2.脱水降颅压。（1分）3.必要吋手术治疗。（11.脑血栓形成。（2

3、分）2.高血压病III期。仃分）3.糖尿病。（1分）（二）诊断依据：1.老年患者，逐渐出现右侧偏瘫，既往有高血压病史。（2分）2.查体见BP160/90mmHg,右侧偏瘫体征。（1分）3.CT左大脑半球低密度病灶。（1分）二、鉴别诊断：5分1.脑出血。（2分）2.脑栓塞。（2分）3.颅内占位病变。（1分）三、进一步检査：4分1.MKlo（1分）2.血管造影（MRA、DSA）o（1分）3.颅脑及颈部血管超芦。（2分）四、治疗原则：3分1.溶栓治疗。仃分）2.抗凝：抗血小板聚集治疗，必要时应用抗凝制剂（在监测凝血卿原情况下进行）。（1分）3.对症处理（控制高血

4、压、高血糖等）及早期康复治疗。（1分）I浸润性肺结核25分2继发肺部细菌感染15分（二）诊断依据（5分）：1肺结核①青年人，亚急性起病、干咳、痰中带血丝1分②结核中毒症状05分③右卞叶背段空洞，系结核好发部位1分④抗感染治疗效果欠佳05分2继发细菌感染①咳嗽、咳黄痰05分②静脉点滴青每索后症状有所减轻05分③空洞内有液平05分④WBC升高、N升高05分二、鉴别诊断（4分）（助理更师答出其中2项得4分）1肺脓肿1分2支气管肺癌1分3支气管扩张1分4肺囊肿继发感染1分三、进一步检查（4分）（助理医师答出其中2项得4分）1痰找结核菌、PPD、血沉1分2痰涂片革兰

5、染色、痰培养+药敏1分3胸部CT1分4纤维支气管镜检查明确病变的性质，并进行病原学检查1分四、治疗原则（3分）I抗结核治疗15分2抗感染治疗1分3休息、加强营养支持05分1慢性喘息性支气管炎急性发作15分2阻塞性肺气肿10分3慢性肺源性心脏病10分4心功能失代偿期05分（二）诊断依据（45分）（助理医师答出第1项得25分，第2项或第3项得2分，不超过45分）1慢性喘息性支气管炎急性发作①慢性咳、痰、喘病史,症状加重，伴发热05分②长期大量吸烟史0③双肺干湿性啰音④屮性粒细胞比例升高阻塞性肺气肿①活动后气促10年②体检肺气肿体征慢性肺源性心脏病、咳嗽、咳痰0

6、0心功能失代偿怒张、肿）①右心扩大体征②右心功能衰竭的临床表现（颈静脉肝人、肝颈静脉冋流征阳性、卜-肢水1分鉴别诊断（25分）（助理医师答出2项得25分）1支气管哮喘1分2冠心病05分3心肌病（）5分4心包积液05分三、进一步检査（4分）（助理医师答出第12项得2分，英余各项每项1分）1血气分析1分2胸片1分3电解质、肝肾功能05分4痰培养+药敏05分5超声心动图05分6心电图05分四、治疗原则（5分）（助理保师答出前4项得5分）1持续低流量吸氧、休息1分2抗感染治疗（联合使用抗生素，或广谱抗生素）15分2化痰、平喘（支气管舒张剂）1分3控制右心衰竭（间断

7、利尿）1分5康复治疗05分（一）诊断（4分）右上肺炎25分感染性休克15分（二）诊断依据（4分）（助理医师答出右上肺炎的前3项和感染性休克的其中一项得4分）1右上肺炎①青年人、急性起病05分②寒战、高热、咳嗽、气促05分③右上肺实变体征05分④胸片肺部阴影、WBC升高10分2感染性休克①烦躁、出汗、四肢厥冷，尿少10分②血压下降、紫纽05分二、鉴别诊断（2分）（助理医师答出其中其中2项得2分）1肺脓肿1分2肺结核05分3其他原因所致休克05分三、进一步检査（4分）（助理医师答出其屮3项得4分）1痰培养+药嫩，痰涂片革兰染色镜检1分2血培养+药敏1分3痰找结

8、核菌1分5分2血气分析05分四、治疗原则（6分）（助理医师答出其中