[医学][西医]考研西综冲刺内科、诊断讲

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1、内科学呼吸系统疾病第一章肺部感染性疾病第一节肺炎一、各种肺炎的比较：肺炎球菌肺炎衙萄球菌肺炎克雷伯杆菌肺炎支原体肺炎疾病特点青壮年，受凉、淋雨之后发病；咳铁锈色痰年老体弱者；咳黄色浓痰砖红色胶冻样痰。间质性肺炎；特异症状为刺激性咳嗽X线表现大片实变阴影；支气管充气征空腔、空洞或液气平面叶间隙呈弧形下坠斑片状阴影治疗首选青霉素万古霉索一红霉索二、大叶性肺炎的并发症1、感染性休克2、胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎3、肺肉质变三、人叶性肺炎的治疗肺炎链球菌肺炎首选青霉素G,对于成年轻症患者，可用240万U/d,分3次肌内

2、注射，病情稍重者，宜用青律素G240万〜480万U/d,重症及并发脑膜炎者，可增至1000万・3000力「/U/d,分4次静脉滴注。抗菌药物标准疗程通常为14天，或在退热示3天停药或由静脉用药改为口服，维持数Lk四、大叶性肺炎并发症的处理经抗菌药物治疗后，高热常在24小时内消退，或数口内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺炎链球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等其他疾病。第二节病毒性肺炎一、临床表现病毒性肺炎是一种间质性肺炎。临床症状通常较轻，小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎,表现为呼吸因难、发纟卄、嗜

3、睡、精神萎靡，甚至发生休克、心力衰蜩和呼吸衰蜩等合并症,也可发牛急性呼吸窘迫综合征。本病常无显著的胸部休征，病情严重者有呼吸浅速、心率增快、发纽、肺部干湿性啰音。二、实验室和其他检查胸部X线检查可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润，病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润，但大叶实变及胸腔积液者均不多见。第三节肺脓肿一、肺脓肿的比较：吸入性肺脓肿血源性肺脓肿致病菌厌氧菌金黄色匍萄球菌临床特点麻醉、醉酒或拔牙为诱因；咳脓臭痰多有身体其他部位的感染灶X线检查空洞、液气平而治疗青霉素，*12周头抱素类、力•古霉素。二、临床表现吸入性

4、肺脓肿患者多有齿、口、咽喉的感染灶，或手术、醉酒、劳累、受凉和脑血管病等病史。急性起病，畏寒、高热，体温达39-40°C,伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰。可于发病后10〜14犬，突然咳出人量脓臭痰及坏死纽织，每FI可达300-500mL,静迸后可分成3层。三、治疗（一）抗生素治疗吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染，一•般均对青霉素敏感，仅脆弱拟杆菌对青霉素不嫩感，但对林可霉素、克林幾素和甲硝卩坐敏感。血源性肺脓肿多为荷萄球菌和链球菌感染，如为耐甲氧四林的葡•萄球菌，丿应选用万古霉索0.5g静脉滴注，每H3〜4次。抗生素疗程为8〜

5、12周，直至X线胸片空洞和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。（二）脓液引流是提高疗效的有效措施。痰粘稠不易咳岀者可用祛痰药或雾化吸人生理盐水、支气管舒张药以利脓液引流。身体状况较好者可采取体位引流排脓，引流的体位应使脓肿处于最高位，每LI2〜3次，每次10〜15分钟。（三）手术治疗适应证为：①肺脓肿病程超过3个刀或脓腔过大（5cm以上）；②大咯血经内科治疗无效或危及生命；③伴有支气管胸膜痿或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者；④支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。第四节支气管扩张一、临床表现二、辅助检查支气管柱状扩张典型的X线表现

6、是轨道征；囊状扩张特征性改变为卷发样阴影。高分辨CT（HRCT）已成为诊断支扩的主要方法。第五节肺结核一、结核分枝杆菌结核分枝杆菌生t缓慢，增代时间为14〜20小时，培养时间一般为2〜8周。结核分枝杆菌菌体成分复杂，主耍是类脂质、蛋白质和多糖类。类脂质占50%・60%,其中的蜡质约占类脂质总量的50%,其作用与结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生以及结核变态反应有关。菌体蛋白质以结合形式存在，是结核菌素的主要成分，诱发皮肤变态反应。多糖类与血清反应等免疫应答有关。二、临床表现（一）呼吸系统症状1.咳嗽咳痰是肺结核最常见症

7、状。咳嗽较轻，干咳或少量粘液痰。有空洞形成时，痰量增多，若合并细菌感染，痰可呈脓性。若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽。2.咯血约1/3〜1/2的患者冇咯血。咯血量多少不定，多数患者为少量咯血，少数为大咯血。3.胸痛4.呼吸闲难（二）全身症状发热为最常见症状，多为长期午后潮热，部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。育龄女性患者可以冇刀经不调。三、肺结核诊断（一）影像学诊断胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法，可以发现早期轻微的结核病变；CT能提供横断面的图像，减少重叠影像，易发现隐蔽的病变血减少微小病变的漏诊；比

8、普通胸片更早期显示微小的粟粒结节；能清晰显示各型肺结核病变特点和性质，（二）痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核病的主要方法。（三）结核菌素试验结核菌素试验广泛应用于检出结核分枝杆菌的感染，而非检出结核病。结核菌素试验选择左侧前臂曲侧中上部1/3处,0.lml（5IU）皮内注射，试验后48〜72小时观察和记录结果。硬结肓径