第三方托管模式在医院新农合管理中的实践与思考

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1、第三方托管模式在医院新农合管理中的实践与思考2015.5.16江阴市人民医院目录1医院概况2第三方托管模式3医院运行现状4困惑与思考3一、医院概况1.基本情况江阴市人民医院始建于1897年，是东南大学医学院附属医院、南通大学附属医院、徐州医学院江阴临床学院，是一所集医、教、研、预防保健、康复为一体的三级综合医院。总建筑面积：20.8万平方米，现编制床位1500张，实际开发床位2060张，职工2326人，卫技人员2055名，高级职称293名，博士硕士309名，博士后3名。2021/7/16医务部医疗质量科医疗安全科医疗保险科2002年成立医保办，医务科下属二级科

2、室,有3名工作人员组成。2011年改设医疗保险科，为一级科室，目前由5名来自医疗、财务、药剂、护理工作人员组成。目前有本部和东区两大医疗区46个临床科室29个医技科室22个职能科室2.科室设置3.分院建设项目一期：总建筑面积18万m2总设计床位1200张总投资额12.2亿元建设中的江阴市医疗中心（江阴市人民医院东院）4.信息建设信息化全面建设始于1997年采用服务外包模式信息网络覆盖全院各部门现有工作站1000余个投资额累计超亿元医院信息资源管理平台HRP医学图像存储与传输系统PACS临床信息管理系统CIS放射信息管理系统RIS检验条码信息系统LIS办公自动化

3、系统OA5.获得荣誉全国百佳医院全国综合医院中医药工作示范单位全国医院院务公开示范点江苏省基本现代化医院江苏省文明单位江苏省卫生行风先进集体中国县级医院竞争力第一名6.医疗设备万元以上医疗设备2783台（套），价值4.5亿元3.0T磁共振256排螺旋CT7.诊疗环境门诊大厅病区护士站住院大楼手术室8.门急诊量9.出院病人数10.手术量11.业务收入二、第三方托管模式二、第三方托管模式1.什么是第三方托管模式第三方托管模式=“江阴模式”多年来，江阴在新农合经办过程中，形成了由政府组织推动、卫生行政部门监管，专业保险公司承办相关业务管理、医疗机构提供医疗服务的新农

4、合管理模式，又称“江阴模式”。主要特点：征缴、承办、监管、服务相分离的运行管理机制。最大特点：政府搭台，第三方商业保险公司承办。二、第三方托管模式2.谁是第三方A.第三方是指中国太平洋人寿保险股份有限公司无锡分公司江阴新农合业务管理中心,简称江阴新农合业管中心（第三方）B.江阴市新型农村合作医疗管理委员会办公室,简称合管办（第一方）C.提供医疗服务的各级医疗机构（第二方）二、第三方托管模式3.第三方职责1.负责参保人员的结报补偿工作；2.统计、财务报表工作；3.业务管理和服务工作；4.医疗补偿方案制订工作。签订三方协议：医疗机构、业管中心、合管办1制定一系列管

5、理制度2建立人性化协商机制3定期通报制度三级稽查制度签约医师考核管理办法综合考评制度4.第三方如何监管？4.第三方如何监管？每月运行分析报告通报1每月质控违规考核通报2定期通报制度3年度结算通报4.第三方如何监管？一级稽查：驻院专管员:身份核实、诊疗核实1二级稽查：业管中心稽查科：专家审核问题2三级稽查：市合管办：抽样检查+专项稽查3三级稽查制度4.第三方如何监管？10-14分：书面警告提醒，提出整改意见115-19分：暂时解约服务6个月220分及以上：暂时解约服务一年3签约医师考核管理办法——年度积分制4.第三方如何监管？95分及以上：预留考核资金全额拨付1

6、90—94分之间：每低1分,扣除预留考核资金的2.5%280-89分之间：每低1分,扣除预留考核资金的5%3综合考评制度80分以下：每低1分,预留考核资金全部扣除44.第三方如何监管？季度、年度三方沟通例会1质控考核两次申诉机会2医生考核面对面零距离沟通例会3建立人性化协商机制新政策制定协商交流会4三、医院运行现状医院新农合管理更加精细化2.医院对医疗成本控制更加重视3.医师诊疗行为更加规范三、医院运行现状1.医院新农合精细化管理内网政策公示1全员培训2专科培训31.1开展多渠道多形式的政策宣传1.医院新农合精细化管理新农合管理平台1总控费用查询平台2单病种等

7、单病种盈亏查询平台31.2建立全方位电子查询平台4药品性质与医嘱即时无缝对接1.医院新农合精细化管理不合理住院、检查、治疗——医务部医疗质量科1不合理用药——药学部2不合理收费——财务科31.3建立多部门全方位质控4其余不合理——医疗保险科1.医院新农合精细化管理费用考核——按季公示、预考核，年度总决算、考核12质控考核——两次申诉机会，失败按实考核31.4建立灵活考核机制考核减免——开通绿色减免通道1.医院新农合精细化管理有效提高了员工对政策的关注度1进一步规范了医护人员的诊疗行为2全面增强了一线医生的控费质控意识31.5成效有效保证医院医疗技术的可持续发展

8、4三、医院运行现状年度20122013