医保与新农合的思考与建议

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1、医保与新农合的思考与建议2010.1前进论坛QIANJINLUNTAN37随着城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城镇居民基本医疗保险（以下简称城居医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度的相继实施,全民医疗保险体系框架初步建立，制度逐步完善。这是一项惠及千家万户的民生工程，尤其使广大弱势群体看病难的题目有了解决的希看，但目前职工医保、城居医保与新农合三项医保没有并轨，在实施过程中还存在诸多题目。一、构建城乡居民一体化医疗保险体系在既定的治理体制下，职工医保和居民医保由人力资源与社会保障部门治理，经办机构为医疗保险中心，新农合由卫生部分治理，经办机构为合作医疗治理

2、局（办公室）。三项医保不仅机构重叠，投进重复，而且管理分割，制度之间存在身份界限，相互割裂，在缴费政策、待遇享受、具体措施、办事规程等方面均不同一，医保和新农合各自设定医疗机构，各自设定药品目录，各自设定计算机X络，资源不能共享，运作本钱高昂，导致业务经办资源分散。城居医保和新农合在财政投进力度、筹资等方面均存在差距，造成医疗保障待遇的差异，由于存在城乡户籍界限，所以出现因人设保的题目。随着职工医保、城居医保和新农合制度的相继实施,全民医疗保险体系框架初步建立，医疗保险体系发展进进制度完善阶段。在继续巩固和完善欧阳泽祥医保与新农合的思考与建议医海观潮各项医疗保障制度的同时,探

3、讨新型农村合作医疗制度和城镇居民医疗保险制度的二险合一,建立打破城乡身份界限、打破部分利益界限、实行城乡统筹的非从业居民医疗保险制度,实现由城乡二元医疗保障制度向城乡一体化医疗保险制度转变已势在必行。二、建立并完善同一的信息系统或平台卫生部分与劳动部分建立的信息系统互不兼容，重复建设。即使每个县或区的医保、新农合信息系统也相互不兼容，一家医院往往是很多县区医保或新农合的定点医院，因此医院的结算窗口必须具备各县区的医保或新农合接口。由于每个县区的医保和新农合的结算系统由不同的软件公司开发，系统接口互不兼容，每个地方提供一个读卡器，医院就要增加电脑等硬件设备，同时在结算窗口增加职

4、员。在设置接口的初期，有些县或区的医保或新农合经办机构还需要医院交付一定金额的软件开发用度，否则将不能成为诊县（区）定点医疗机构。基层医院为了自身的发展，无不希看成为当地县区医保或新农合的定点医疗机构，各种形式的赞助（如定点医院宣传费、软硬件建设费等）让医院管理者有口难言。要在建立城乡居民医保制度基础上，实现各地医保、新农合X络系统的整合，逐步实现以户为单位参保转变为以人为单位参保，使用家庭《新农合证》向每人持有居民医保IC卡过渡，更有利于身份信息识别和医疗用度实时结算。在城乡居民全部实现个人医保IC卡治理后，实现凭卡异地就医，异382010.1前进论坛QIANJINLUNT

5、AN医海观潮地监管，异地结算，异地代缴，真正建立同一的社会医疗保险信息化治理平台。随着统筹层次的进步终极实现省、市、县、乡四级联X，实现医疗用度县内、异地的实时监控与结算，真正使医疗机构医疗诊治行为置于医保监控范围内。信息化治理平台应作为公共资源，由政府招标投资建设，独立运营和维护，向医保定点医疗机构免费提供。三、医院垫资不公道除了在建立X络接口的初期支付软硬件建设费之外，医院还要支付其它相关用度。以安徽省安庆市医保中心X络直报系统为例，医院首次接进时需交付8000元软硬件用度，其后每月的X络运营费为300元，而门诊的结算系统每刷卡一次要交付一次市话费，同时要按实际结算金额付

6、给银行5‰的手续费，这些用度都要由医疗机构来承担。由此可见，在X络直报过程中，软件开发商、硬件经销商、X络运营商、银行乃至医保中心等都是受益者。对于业务量不大的基层医疗机构来说，实行X络直报甚至得不偿失。这些用度实际上终极还是转嫁到患者身上，间接助推了看病贵，而患者往往把责任回咎于医院。作为医保或新农合定点医疗机构，医院要为病人自付部分的其他用度先行垫付，这样累计下来，不仅占用医院的大量活动资金，而且这些垫付资金在银行形成的利息定点医院却无法得到，显然极不公道。同时，定点医院还要面临审核后被医保或新农合经办机构强行扣款或罚款的可能，对此定点医院也无可奈何。四、加

7、强医保资金监管，规范资金运行医疗保险具有一定的强制性，医疗保险的经办又具有垄断性，所以医院缺乏同等对话权。各经办机构治理职员与供方需方的数目不相匹配，操纵方式粗放，各经办机构多以简单定额的方式对医院发生的用度进行治理，缺乏协商谈判机制，同时对医院检查方式不明晰，随意性较大。用度在定点医疗机构发生后，由定点医疗机构在院方进行记账管理，凡是基金支付的部分由医院垫付，个人只缴纳自付部分。就医即时结算正式启动后，哪些用度容易被拒付，就成为医疗机构非常关心的题目。医疗保险重在如何公道保障医疗，减少浪费，进步资金的