医院医疗质量标准化长效机制建设ppt课件

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1、各位领导、同仁们您们好!医疗质量标准化长效机制建设山东大学第二医院许玉华12113医院医疗质量标准化长效机制建设提纲医院质量管理存在的问题医院评审评价的现状医院评审评价的现状5等级评审的主题医院评审方针等级评审的内涵质量、安全、服务（Ｃ级）管理（Ｂ级）绩效（Ａ级）以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵为了质量而评审全员参与、目标明确、计划周密、措施得当、扎实有效结果：效果明显、建立了质量管理的长效和有效机制为了评审而评审只有部分人员参与、目标明确、浪费了大量的人力物力、只做表面文章、材料杂多与实际脱节明显结果：反弹明显、未建立长效和有效机制医院

2、质量管理存在的问题烘箱54年1月护理工作存在的问题患者护理主要靠家属主要靠病人自聘护工患者病情变化主要靠家属叫护士患者有事主要靠拉灯叫护士患者夜间护理主要靠陪人整个病房陪人睡觉横七竖八患者呼吸机护理靠陪护看着患者鼻饲管靠陪护注入患者导尿管靠陪护观察、倒尿患者气管套管靠陪人护理医疗质量管理体制不健全没有质量管理办公室（质控科）质量管理部门的人力不足职责不明管理人员：未经过管理的培训医疗质量管理有效机制未建立未建立良好的质量管理文化理念：制度的落实还不到位、不规范未形成标准化、规范化、科学化的质量评价体系，停留在为了检查而检查未形成合力：条块式、局

3、限性、管理和被管理没形成合力未形成以发现问题、分析问题、解决问题的持续改进的良性循环科室质量管理不平衡医疗质量存在的问题制度不健全：说、写、做不一致。核心制度落实不到位：交接班落实、查对落实、三级医生负责制度、会诊制度、医患沟通制度等，流程不合理规范缺乏医疗质量标准化长效机制建设建立医疗质量的长效有效机制深刻理解标准化管理的实质：统一思想、提高认识使质量管理紧密结合临床工作。注意管理和实施的有效结合－长效机制、有效机制营造质量文化：“以病人为中心”规范诊疗行为发现问题、查找原因、共同整改、形成合力。质量管理三部曲质量控制质量计划质量改进朱兰大师

4、建立持续质量改进理念院长：一把手工程。对医院的质量与安全的关注度。各分管领导的管理：多部门的协作机制。职能部门：对质量与安全的督导与监管。科室：贯彻执行执行力。医院质量与安全管理有效机制和长效机制建立医院的质量与安全管理的整体效果医疗质量管理的重点质量检查是通过沿着病人整个就医的过程来检视全院质量与安全管理的整体系统运行情况。（医疗重中之重）医疗质量与安全管理管理体现在：核心制度的落实：在病历中体现（门诊及住院病历）医疗质量管理重点内容医院制定的岗位职责、制度、流程、操作规范、诊疗指南、预案的落实情况核心制度的落实检查重中之重核心条款是检查的重

5、点科室质控小组的活动医疗核心制度的落实检查方法首诊医师负责制、会诊制度的落实：院前急救与院内急救的衔接、急诊与科室（医技、病房）衔接，急救绿色通道。体现在交接班、急诊与多学科会诊的记录中。如多发伤等急会诊人的资质时限与处理意见值班、交接班制度：值班医生对当班患者病情的掌握与处理。体现在交接班本和病历记录中，关注的是新病人、危重患者，抽查二线听班。核心制度的落实检查方法三级医师负责制：看科室的医疗分组，对照病历记录中的三级医师负责（了解患者及家属）；上级医师查房情况：查房的医嘱、记录（对病情及诊断的分析、诊疗措施的修订）诊疗计划详实（护理级别、患

6、者知情同意）上级医师签字；重大手术（三级以上、有风险的）、特殊检查、输血、抗菌素使用、贵重药品等有上级医师的意见。核心制度的落实检查方法疑难、危重、手术前、死亡病例讨论制度的落实：讨论的时限参加人员：全科、有护士长讨论的有效性主持人结论性的意见并签字。核心制度的落实检查方法输血的管理：输血管理办法的执行输血科的审核输血的权限：提问相关人员输血的效果评价：病程记录、医嘱与化验科室间的配合：输血科、用血科室（外科、麻醉科）自体输血输血严重危害：提问相关人员核心制度的落实检查方法医患沟通制度的落实：面非常广，牵扯的各个科室手术前谈话、麻醉访视、麻醉协

7、议;高值耗材；贵重药品；病情及病情变化谈话;记录；特殊检查：核磁、CT、胃镜、腰穿、骨穿特殊的治疗：输血与血制品、化疗、激素核心制度的落实检查方法授权管理;牵扯的科室较多：授权：制度、流程、授权组织、红头文件再授权，体现动态的管理;定期的评价手术科室、医技科室、POCT、血气分析、介入、特殊检查等。核心制度的落实检查方法手术科室：围手术期的管理：手术前、手术中、手术后管理手术患者的交接;科室与手术室、手术室与复苏室、手术室与科室手术三方核查：时间与核查的人员。手术的标示：全院统一标记和颜色、患者及家属参与（了解患者及家属）。核心条款的检查方法严

8、格执行“危急值”报告制度与流程★从急诊室、手术室锁定患者，追踪到医技科室（检验科、放射科、病理科）为切入点，获取危急值数值追踪到相关病房：登记情况处理