护理不良事件讨论分析

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1、护理不良事件讨论分析2010年卞半年护理不良事件、投诉分析、讨论・■■…个人分析2010年下半年护理不良事件、投诉分析、讨论护理不良事件1：用错药物7月23日某***同时拿两名患者的针剂往做治疗，一个是4床的“前列地尔-10ug>一个是6床的“甲基强的松龙”4()mg,并将两人的治疗抄在1张纸上，到4床前未核对药物，误将6床的药物推至4床患者体内，随即自己发现，但药已基木推完，立即卡住输液管，回和*站报告组长，再到患者床前，输液管路已凝血堵塞，患者家属告知*和长治理堵塞，*林长对患者及家丿肉赔礼道歉，及吋给予处理，并将真实情况•科主任

2、及管床医生沟通，根据病情，为其补开医嘱并解释，患者无不良后果及纠纷的发生。科室处理：晨会批评当事人，并写出检讨，罚款10()元，在科内及时召开安全分析讨论会。讨论题：1、此事件如何定性？2、发生此类事件工作中存在哪些题目？3、发生事件后的解决处理有哪些经验教训？4、科室处理是否适当？原因分析：1、三杳七对不到位2、两人治疗不应抄在一张纸上3、不应卡住输液管至凝血整改措施：1、严格三查七对，完善执行医嘱、处理流程2、把握药物作用，遇事要镇静,应使液体通畅再冋往报告个人分析：此事件属于严重护理责任差错。原因分析：操纵和*责任心不强造成，工

3、作中同时进行2项操纵者很常见，发生差错的是不答应的，应该属于操纵者责任心不强，未能严格三查七对造成的。经验教训：在以后自己的工作中引以为戒，尤其是对于带教工作，在对于护生的操纵中，严格做到不放眼，杜尽同时进行2项操纵，以防此类事故发生。对于当事人的处理应该按照医院相关处理文件规定进行，本着对患者负责，对和*负责的精神。护理不良事件2：胶布过敏某患者术后用呼吸机辅助呼吸，气管插管置管给予胶布固定，7月24FI13：10-7月26H9：3()拔管，每个班次更换胶布时，均耒发现皮肤界常，拔管后局部皮肤起泡，继而破溃。立即改用透气性胶布，用碘

4、伏涂抹破溃处，保持局部清洁干燥。讨论题：对类似事情如何做到早预防、早发现、早治疗？分析原因：病人评估不到位、监控不到位，更换胶布时要观察皮肤情况，责任心不强整改措施：1、加强病人评佔，皮肤敏感者可选透气性胶布2每个班次交接时，要认真评估皮肤情况，及时发现、处理异常情况3、更换胶布时也要更换部位，保持局部清洁干燥个人分析：对于此类事件应该做到及吋发现，防患于未然，每个班次交接吋，要认真评估皮肤情况，及时发现、处理异常情况，更换胶布时也要更换部位，保持局部清洁干燥。经验教训：对于肿瘤科，屮心静脉置管的患者较多，带管屮间敷贴的更换要及时，操

5、纵要正确，严格无菌，认其观察敷贴部位情况，及时发现过敏及感染患者，防止该类事件发住。护理不良事件3：患儿坠床某患儿3个月，9月2()II凌晨3点忽然珞落床下，当时其两名家属熟睡，其他患儿家属发现后叫醒该患儿家属，值班粋*及医生随即到场，立即给子检查并做头颅CT,无异常，患儿家属无界议。科室处理：扣除值班*种质量分1分。讨论题：1、此事件如何定性？2、发生此类事件存在哪些题目？如何防范？3、发生事件后的解决处理有哪些经验教训？4、科室处理是否适当？原因分析：1、床档设计不公道，空隙人2、宣教不到位，巡视不认真、夜间家属未照顾好患儿整改措

6、施：1、申请小儿专用床，改进床档，粘贴警示标识2、加强宣教，告知家属夜间看护好孩子并签字3、加强安全防范意识，巡视认真、监视家属陪护好患者个人分析：此事件属于护理一般责任事故经验教训：加强病房安全设施，进院宣教到位，认真巡视病房，及时发现不安全隐患。对于肿瘤科患者，骨转移患者较多，在患者大小便，下床时很可能发生吐床、骨折等不良事件,因此，对于此类高危事件患者要宣教到位，做好防范。该事件处理及时，检杏认真，安抚患者家属到位，未引起不良示果，处理经验可以鉴戒。对于当事人的处理要依据科室具体情况，例如林*是否巡视到位，管床*和是否宣教到位，

7、病房的硬件设施是否存在急待解决的安全隐患。根据具体情况划分责任。护理不良事件4：患儿摔伤10刀5LI某患儿在床上玩耍时不慎跌倒在靠墙的床边上，其头部撞在热气片上(热气片位于墙边紧挨床边，其上缘高于床血)，*和、值班医生及*杯长立即赶到患儿床边，检杳患儿全身状况及受伤情况，其左侧额部有一0.5cmx0.5cm伤口，山—•名和*陪同抱患儿至急诊给予清创缝合，凹病房后加强巡视，严密观察病情变化，再次给予健康宣教及安金防范教育,与患儿家属一起分析摔伤原因。患儿伤口愈合好，无界议。科室处理：召开安全分析讨论会，建议医院安装热气片外包装。讨论题：

8、1、此事件如何定性？2、发生此类事件工作屮存在哪些题目？如何改进?3、发生事件后的解决处理冇哪些经验教训？4、科室处理是否适当？原因分析：1、宣教不到位，家长未看管好孩子2、安全检查时未发现安全隐患整改措施：1、粘贴警示