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1、不良事件教育培训与原因分析讨论护理不良事件:因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度,给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害,引发或未引发投诉纠纷的事件。事件1:22:00一患儿以发烧收入传染病病房,入院后两名护士给予入院介绍,并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房,发现紫外线灯开着,赶紧关了,并问了一句:什么时间打开了?事后,患儿和陪人发生了不同程度的不良反应,多次到医院要求赔偿分析原因:1、紫外线的开关安装的位置不合适。2、护士巡视不到位。3、护士的安全意识不强事件2:一患者做B超检查显示有尿,但患者自述排不出,于早晨7点行导尿术。晨会
2、8点护士交班说:患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看,发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔,拔出后,尿液顺利排出分析原因:1、护士未按操作规程进行操作。2、操作结束后,未有尿液排出,应查找原因。3、患者1小时没有尿液排出,应该报告医生,及时处理,应考虑患者病情异常。事件3:患者常规输液,液体未滴完,护士拔了针(情况一患者未挂输液卡,情况二患者悬挂输液卡,发现还有液体后给患者解释,并重新进行输液。分析原因:1、护士未做好三查七对。2、护士未执行操作流程输液流程:医生下长期医嘱→主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱→护士抄写巡视卡和输液贴
3、→治疗班护士查对姓名、药物,配制药液→责任护士再次查对姓名、床号,进行输液操作,在巡视卡上签名,注明时间→护士更换液体,每瓶要签名注明时间→液体滴完,查看巡视卡,拔针事件4:一位甲状腺术后的病人,感觉憋闷,医生吩咐护士带其去走廊活动,次日清晨,病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。分析原因:1、护士首先执行了口头的错误的医嘱。2、是未及时巡视病房。1、2010年6月29日上午,常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时,误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉,虽经医院积极救治,但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。2、2009.05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走
4、出自杀。医院给予赔偿,理由是护士未及时发现心理变化,给予指导,从移植舱内出走未及时发现3、原因是护士没有按操作流程去做。4、医院停电后,护士把婴儿放在暖气片上,后来电后婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。一病人输液后,护士忘记松压脉带,造成病人截肢,最后死亡5、一病人请假到时间到了未归,护士没有及时催返,病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属,没有采取任何措施。6、香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件,院方成立调查小组结果批评该名护士“走快捷方式”,只用手掌无用手肘试水温,铸成大错。采取的改正措施是购入洗澡用的温度计,检讨护理程序,培训及监督年资较浅护理人员。护理不
5、良事件的发生原因:1、责任心不强,对病人关爱不够。2、护理人员理论知识和操作技能欠缺。3、违反护理制度(查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度,交接班制度操作规程(输液流程、吸氧,手卫生等。4、医患沟通、护患沟通不到位。5、其他因素。海恩法则:是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出:每一起严重事故的背后,必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。海恩法则强调两点:一是事故的发生是量的积累的结果;二是再好的技术,再完美的规章,在实际操作层面,也无法取代人自身的素质和责任心。根本问题分析法:问题:发生了什
6、么事?原因:事情为什么会这样发生?多问几个为什么。措施:如何可预防再次发生类似事件?输液事件:液体未滴完拔了针,为什么→不知道还有液体,没找到,为什么→按照操作规程该有巡视卡,如果没有为什么?如果有,为什么还拔错?→是护士不想写还是不知道要写?我们有流程吗?护士都会吗?结果是我们修订完善我们的流程,并且人人都会,都按规范的去做。护理工作环环相扣!护理安全人人有责!任何阶段、任何护理人员都是关键!任何不良事件都是可以预防的!
