临床药师查房记录实践

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1、临床药师查房记录实践＊王宜文，李国成，伍俊妍（中山大学孙逸仙纪念医院药学部，广州市510120）中图分类号R95文献标识码A文章编号1001-0408（2010）18-1725-03摘要目的：调整临床药师查房记录的书写，促进合理用药。方法：参考国内、外药历模型以及《中国药历书写原则与推荐格式》，借鉴医师病程记录的格式，紧紧围绕药学服务的工作重心，针对患者病情变化和相应用药方案的调整查房记录的书写，并以心内科一患者为例进行说明。结果：初步建立了以首页、查房记录表两部分组成的查房记录。结论：所建查房记录涵盖了临床药学服务所需的必要医学信息，记录简明、可

2、操作性强，凸显临床药师的工作特点，并促进临床药师与医师更好的交流，在一定程度上能适应目前临床药学工作的需要。关键词临床药学；临床药师；查房记录ClinicalPharmacists’RecordsofWardRoundWANGYi-wen，LIGuo-cheng，WUJun-yan（Dept.ofPharmacy，SunYat-senMemorialHospitalofSunYat-senUniversity，Guangzhou510120，China）ABSTRACTOBJECTIVE：Toestablishanewpatternofwardro

3、undrecordforclinicalpharmacistandrationaluseofdrug.METHODS：Thenewpatternofwardroundrecordwasestablishedaccordingtodomesticandforeignhistorypattern，ThePrinci-pleandProposedPatternofClinicalMedicationHistoryinChina，diseasecourserecord.Thisnewpatternfocusedonpatients’dis-easeandm

4、edicationchanges.Acaseofcardiovasculardepartmentwastakenasexample.RESULTS：Establishedwardaroundre-cordcontainedtwoparts，i.e.firstpageandrecordchart.CONCLUSION：Establishedpatternisconciseandpracticalandcoverses-sentialmedicalinformation.Itmakescommunicationmoreeasilybetweenphar

5、macistanddoctorsandmeetstheneedsofclinicalpharmacypractice.KEYWORDSClinicalpharmacy；Clinicalpharmacist；Wardroundrecord临床药师参与用药，可以协助临床合理选药，提高疗效，变化与诊治过程进行记录。降低不良反应发生率，防止药源性疾病的发生。作为工作记2.1查房记录首页录的一种，临床药师查房记录准确记录了临床药师药学服务查房记录首页类似于病程首记和住院病历。内容主要包的内容，在工作中起着非常重要的作用。括：（1）患者基本信息，如姓名、性别、

6、年龄、身高、体质量、民现在大部分医院临床药师的工作记录都是比照2007年中族、工种、联系电话、病区、床号、住院号等；（2）过敏史及药物国药学会医院药学专业委员会发布的《中国药历书写原则与不良反应史；（3）影响药物作用的生理因素、病理因素、生活习推荐格式》[1]中的记录格式。其中的查房工作记录是针对患者惯等。把患者起病之初的情况简练概括。以心内科一高血压诊治过程中一个时间点的用药情况进行医护交流和药学服患者为例，具体见表1。务，没有体现患者整个住院过程中病情的变化和用药方案的2.2查房记录表调整。而临床药师参与查房，很多是跟定一个治疗小组，每天查房记

7、录表与推荐格式不同。按照跟随医师查房所遇到针对同样的患者进行药学服务的。怎样调整查房记录的书的实际问题以及药学服务进行记录。包括：（1）现在治疗方写，以更好地体现治疗方案变化这一动态过程，笔者参照医师案。（2）医疗问题。包括患者的自觉症状，近期回报的各项辅病程记录单的书写，结合其它药历的书写格式[2，3]，作了相应的助检查和体格检查的结果（阳性或有意义的阴性结果），以及调整，以更好地适应临床药师查房记录的需要。以心内科一会诊结果。（3）关注点。根据患者主诉、检查和会诊结果，临床患者为例，记录如下。医师所作出的判断和处理，临床药师针对具体患者的监护要

8、1查房记录的建立点。这是最能体现临床药师专业技能和价值的部分，是整个1.1查房记录的建立原则查房记录的核心部分。包括：药物