院前急救病历的设计和管理在防范医疗纠纷中的作用

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1、院前急救病历的设计和管理在防范医疗纠纷中的作用近年来，随着国民法律意识的增强，医疗纠纷数量明显增加，不仅在院内，在院前的医疗纠纷也屡见报道。为防范医疗纠纷的发牛，我们设计、应川了一种简洁的院前急救病历,现介绍如下。设计一、院前急救病历设计的背景湘潭币120急救中心依托于三甲供院湘潭市中心医院于1996年12月成立，并开始急救中心使用的出诊记录只对接电话吋间、出诊地点、联系电话以及现场处理作一些简要的记载，主要的病情记录在回医院后记载在病人的急诊病历上。由于记录分别市病人（急诊病历）和急救中心（出诊记录）保管

2、，这样的记录方式存在明显的缺陷:（1）它不能规范地存档,没有对记录进行编码，不便于查阅。（2）出诊记录过于简单，不能体现“反应时间”。（3）病情记录写在急诊病历上,没有具体的书写规范，书写质弟全靠医生的水平，容易漏检漏记一些重要的项目o（4）救治内容记录中不能体现。（5）没有院前院内的交接记录。随着急救中心的功能被人民群众所熟悉和认可，拨打“120”的群众明显增多，到2001年,急救屮心年岀诊量已从刚开始的四五百趟次增至二三千趟次，而且配备了专门的院前急救队伍，不再山急诊值班人员兼任，有了救护车队和专用的抢

3、救设备。山于出诊工作量的增加以及新的《医疗事故管理条例》的颁布，其中“举证倒置”要求医方必须出具病历，原來的出诊记录方式己明显不能适应院前急救工作的需要，为避免医疗纠纷的发生，我们设计、应用了新的院前急救病历。二、新院前急救病历设计的内容和书写要求1.笫一部分。一般情况，包括急救时间、报警联络电话、现场地点和患者基本资料，如患者姓名、性别、年龄、职业、民族、国籍等，交通伤患者还加有肇事午辆牌照一栏。一般情况由出诊更师填写，其中急救吋间包括出车吋间倒达现场吋间，到达医院吋间,所有吋可具体到分钟。2.第二部分。

4、病情记录，包括主诉、伤病症征和其他情况、初步卬彖及院前基本救治、处理措施、急救效果、病人去向、病人交接（与急诊室），其屮救治记录屮所有的救治措施包折吸氧、吸痰、输液、气管插管、心电监护、起搏除颤、BLS、止血、固定、包扎等都必须有执行人（医生、护士）签名、签时间。病情记录在急救医师（和/护士）和医院急诊科医师（和/护士）交接之前完成，交接时双方签名;病情复杂、变化快，记录内容多时另加附页（抢救记录）。3.第三部分。院前急救病情告知书,将院前急救过程中可能的危险因素一一列出，更生可根据提示有条理地向患者履行告

5、知义务，并通过书而签字的形式來证实这一过程。4.第四部分。派车单（是院前急救记录的附页）包括接电话的时间及调度时间，报警联络电话、现场地点、接车地点等项目;派车旳山调度护士填写,出诊护士冋來后将其和院前急救病历贴在一起。管理1.院前急救病历原件由急救中心保存与管理，保管期限5a。2.院前急救病历严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。3.除涉及对患者实施供疗活动的更务人员及供疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。4.院前急救病历进行编码管理，病历编码和电话记录的编码一致，便于查阅。5.院前急

6、救病历的复印、复制的要求同住院病历。作用经过近2年來的应用和完善，严格的病历管理使急救中心有效地缩短了反应时间，急救半径3-10km，反应时间为4〜12min;同时完整、准确的院前急救记录为配合公安、交警、法院、保险等工作出具了冇力的证据;由于出车迅速、川物齐备、各项抢救措施到位，湘潭市急救屮心在湘潭市民中享有很高的声誉，并II多次参与市内重大活动的保健任务,2年來没有发生一起院前急救医疗纠纷。小结一、院前急救病历书写在急救中心管理中的重要性院前急救是EMSS的首要环节，但它并非是医学急救的全过程，而是医学

7、急救的一个（特殊）前期阶段，较院内急救有更大的可变性和受限性。它必须遵循院前急救行为规范和題疗技术规范等制度、法规进行有限服务。而是否按照这些规范执行，执行的依据乂是通过病历书写来体现，故院前急救病丿力的管理具有非常重要的意义，是院前急救管理的重点。二、新病历在急救中心管理中的意义1.准确描述反应时间。反应时间是指从接警时间起直到到达病人身边的时间。反应时间的长短是现场复苏的关键[1],是拯救生命链中的关键一环，同时也是院前医疗纠纷争议的焦点。将派车单上的时间和院前急救记录上的时间纽合起來就是一个完整的反应

8、时间，中心要求山不同的人员来填写派车单和院前急救记录,从而保证了院前急救记录的真实性；同时强调时I'可的准确性对各类值班人也有约束性，屮心要求出车时间白天在3min内,晚上在5min内,为能及时出车，工作人员必须坚守岗位，各类抢救药品和器材、设备要及时补充、维护,随时处于备用状态。管理者通过对反应时间的检控就保障了院前急救各个环节的顺畅。2.整个病历记录是按照时间顺序來描述，从接电话开始到到达现场救护以及搬运、转