基层高血压防治管理试点工作实施方案

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1、基层高血压防治管理试点工作实施方案一、工作意义开展基层高血压防治管理试点工作，是2019年国家推进基本公共卫生服务项目实施的一项重点工作。以高血压单病种为突破口，发挥基层医疗卫生机构网底作用，进一步加强和完善措施，提升基层高血压管理水平，完善服务模式，建立激励机制，引导高血压患者基层首诊，逐步建立医院与基层医疗卫生机构高血压诊疗信息上转下达的机制，为高血压患者提供标准化、同质化的防治管理服务，切实增强居民获得感和感受度，提高基本公共卫生服务项目实施效果。通过合理、有效的管理和治疗，提高血压控制率，减少或延缓并发症的发生，

2、降低高血压患者早死率，提高生活质量。二、工作目标（一） 全县高血压患者健康管理率≥40%。要求高血压患者规范管理≥70%,血压控制率≥60%。（二）按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》、《中国高血压防治指南》的要求开展高血压诊疗与管理服务，按要求对高血压患者开展随访和健康体检。（三）全县所有参与高血压防治管理的人员参加国家心血管病中心组织的线上线下免费培训活动，使《基层高血压防治管理指南》的培训全覆盖。三、技术规范按照《国家卫生计生委办公厅关于做实做好基层高血压防治管理工作的通知》（国卫办基层函[2017]1130

3、号）、《关于做好2018年国家基层基本公共卫生服务项目工作的通知》（国卫基层发[2018]18号）有关要求，以《基层高血压防治管理指南（2017）》为技术指导，开展高血压防治管理工作，高血压患者随访表单，信息统计按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求执行。四、试点范围（一）地域范围：全县。（二）人群范围：全县范围内常住18岁及以上确诊的原发性高血压患者。五、组织管理（一） 项目管理和技术指导机构1.县级成立X县基本公共卫生服务基层高血压防治管理试点工作领导小组及专家技术指导组（见附件）领导小组负责试点工作的组织、

4、管理和协调，负责领导试点工作的实施，对试点工作的进度进行督导和检查。2.县级专家组负责项目的技术指导，参与技术方案的制定，负责项目实施过程中的人员培训、质量控制和技术指导。（二）项目执行部门及职责1.县卫计局。负责全县项目实施工作的组织管理，组织制定项目实施方案，协调有关部门推进项目顺利实施，建立高血压患者双向转诊机制，组织人员和机构实施项目工作，组织对项目执行情况进行督导考核。2.县疾控中心。负责项目实施过程中的技术指导，人员培训、质量控制、信息管理等工作，参与县卫计局组织的督导和考核。按照项目实施方案要求，制定工作计

5、划。及时将县级及以上医疗机构报告的高血压患者信息反馈到基层医疗机构，并追踪管理情况。负责项目数据的收集、整理和分析，按照要求上报项目执行进展。3.高血压防治管理医疗技术指导机构。确定县医院为我县高血压防治管理医疗技术指导机构。承担项目实施过程中所需的所有高血压诊疗技术指导、人员培训以及质量控制。4.基层医疗卫生机构。负责按照《基层高血压防治管理指南（2017）》要求对辖区高血压患者提供各项管理服务，包括按照要求进行治疗、体检、转诊和健康指导。结合家庭医生签约服务工作，将高血压患者作为重点签约人群，提供综合、连续、动态的服

6、务。及时对县疾控中心反馈的高血压患者信息进行核实、追踪、随访、管理。六、工作内容及流程（一）人员培训全县所有参与高血压管理的人员（指目前从事高血压诊断、治疗和管理的临床和公共卫生人员）统一在手机上安装“云鹊医APP”，并按照要求参加培训和考核。（二）信息采集1.高血压患者基本信息。目前全县在管高血压患者共28171人。请各乡镇进行核对，对于项目实施过程中新发现的高血压患者，按照属地管理原则，由所属乡镇将患者基本信息录入“居民电子健康档案信息系统”。2.高血压患者诊疗和随访信息。全县各基层医疗卫生机构在开展高血压患者诊治和

7、随访过程中，通过“居民电子健康档案信息系统”录入患者的诊疗和随访相关信息。（三）高血压患者管理基层医疗卫生机构按照《国家基层高血压防治管理指南》内容，结合基本公共卫生服务内容，利用家庭医生团队对高血压患者管理，为患者提供规范服务。新纳入管理的高血压患者，应先按照基本公共卫生服务项目管理的要求，建立健康档案、完成个人基本信息填写并录入电子居民健康档案系统后，开展随访管理。（四）存档要求基层医疗卫生机构在完成高血压患者随访后及时将信息录入居民电子健康档案信息系统，随访记录表按照国家基本公共卫生服务项目规范要求，归入患者管理档

8、案中。（五）信息管理全县已完成所有纸质居民健康档案电子化，待国家基层高血压管理信息系统建成后，将及时接入国家信息系统，实现信息共享。同时各级应高度重视信息安全工作，按照要求进行权限设置和信息管理，系统管理人员要保管好个人账号和密码，不得随意泄露。基层医疗卫生机构内部要加强信息报告质量的管理，对临床医生上报的高血压患者