限制性二尖瓣成型联合cabg治疗缺血性二尖瓣返流

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1、限制性二尖瓣成型联合CABG治疗缺血性二尖瓣返流南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病医院陈鑫南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所缺血性二尖瓣返流（ischemicmitralregurgitation,IMR）---CAD、心肌缺血/心肌梗塞引起的乳头肌功能不全、左心功能不全、瓣环扩大等造成的二尖瓣关闭不全。这类病人在进行心脏冠状动脉搭桥手术时常常需要考虑是否同时处理IMR。MVR是治疗二尖瓣关闭不全的有效手段，但术后常需要长期或短期抗凝，出血或/和血栓栓塞的发生率可达2-7%/年（1），人工瓣膜本身还可能发生心内膜炎、瓣周漏、溶血等，严重影响病人的远

2、期效果。南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所良好的二尖瓣成型技术----治疗IMR的有效手段，----完全避免与人工瓣相关的并发症----降低手术死亡率----提高患者生存质量和远期效果。南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所临床资料一般资料：72例伴有中重度IMR（3-4+，3.5±0.6）的冠心病人接受了同时CABG+限制性二尖瓣成型男:女=59:13年龄55-83(67.2±5.7)岁，70岁以上病人33例心电图:陈旧性Q波心肌梗塞----66例南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所TTE:中-重度返流(3+)40例重度返流(4+)

3、32例LVEDD55-81(64.2±11.5)mm,LAD52-74(58.0±6.2)mmLVEF<30%1630-45%15例，>45%41例。同时合并三尖瓣中重度返流10例。CAG：双支病变7例，65例三支病变，同时合并LM狭窄16例。同时合并左心室壁瘤18例。南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所手术前心功能NYHAII级15例、III和IV级分别为42例和15例合并疾病:高血压病37例，糖尿病29例，心衰史41例，慢性心房纤颤10例，肾功能异常17例，脑中风史16例。5例严重左主干病变伴术前不稳定心绞痛主动脉内球囊反搏（IABP）1：1辅助下急诊手

4、术。南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所方法常规放置Swan-Gaze导管，监测PA,PCWP术中（TEE）：评价二尖瓣功能状态、心脏功能和成型效果。72例均在全麻体外循环下经胸骨正中切口手术。开胸后先取左乳内动脉，同时取桡动脉和大隐静脉备用。常规CPB。阻断主动脉，心肌保护采用经主动脉根部顺行灌注含血心肌保护液，结合经“桥”灌注。合并主动脉瓣病变者切开升主动脉，经冠状动脉开口直接冷灌。南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所手术中先处理室壁瘤，然后进行冠状动脉远端吻合，再经右房房间隔途径暴露和处理二尖瓣。手术中TEE观察二尖瓣膜成型效果。术中探查结

5、合TEE见二尖瓣膜返流的原因南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所二尖瓣环扩大引起的IMR--CarpentieI型---54例手术中探查结合TEE---二尖瓣返流原因心腔明显扩大、乳头肌肉移位引起腱索乳头肌功能而导致二尖瓣返流---CarpentierIIIb---18例南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所手术中用二尖瓣成型的测瓣器，根据二尖瓣前后叶交界间的距离和前叶的面积，测得所需成型环的大小，实际植入的二尖瓣成型环均比测量的小一到二号2-0Ticron线不带垫片间断褥式缝合植入二尖瓣成型环，注水实验观察二尖瓣返流矫正情况。同时主动脉置换者在升

6、主动脉一次阻断下完成近端吻合，单纯二尖瓣成型者在升主动脉侧壁钳下完成近端吻合。主动脉开放前先开放乳内动脉桥，并左心排气主动脉开放后进行三尖瓣成型。南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所结果72例均放置二尖瓣成型环（16例为C型环，56例为0型全环）冠状动脉远端吻合人均3.4±1.3（3-6）个。应用左乳内动脉71例，21支静脉桥为序贯搭桥。同时行主动脉瓣置换9例，三尖瓣成型10例，室壁瘤线性切除6例，心内补片左室成型12例。主动脉阻断时间55-126min，平均78±22min；CPB时间78-170min，平均122±39min。南京医科大学附属南京第一医院

7、南京市心血管病研究所手术中成型后TEE：二尖瓣无和微量反流28和35例，轻度返流6例，轻-中度返流3例，中-重度返流1例（再次CPB下行二尖瓣置换，原位保留全部二尖瓣装置植入27#生物瓣）。手术后共18例带IABP回ICU，IABP支持15-112小时。15例在手术后72小时内拔除IABP。南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病研究所手术后并发症二次开胸止血2例；新发房颤22例（20例药物治疗后转成窦性心律）9例病人拔除气管插管后因低氧血症需无创呼吸机辅助，1例需再次气管插管呼吸机辅助；肾功能损害加重行CRRT4例；脑中风1例；下肢切