靖远分级诊疗实施方案

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1、签发：核稿：拟稿：校对：打印：靖卫发〔2015〕36号关于印发靖远县新型农村合作医疗分级诊疗工作实施方案的通知县合管办，县新农合各定点医疗机构：《靖远县新型农村合作医疗分级诊疗工作实施方案》经县卫生局2015年3月1日局务会议研究通过，现印发给你们，请遵照执行。靖远县卫生局2015年3月3日靖远县新型农村合作医疗分级诊疗工作实施方案为提高基层医疗资源的有效利用率，充分发挥新农合政策宏观调控作用，综合运用医疗、医保、价格等手段引导患者在基层就医，合理有效地配置医疗资源，推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新格局，根据市卫生和计划生

2、育委员会《关于印发白银市新型农村合作医疗分级诊疗工作实施方案（试行）的通知》（市卫基层发〔2015〕3号）文件精神，结合我县工作实际，特制定本方案。一、指导思想以马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和三个代表重要思想为指导，认真贯彻落实科学发展观，坚持党的群众路线不动摇，围绕“保基本、强基层、建机制”的工作要求，充分发挥县、乡两级医疗机构职能，坚持以人为本、因病施治、分级诊疗，推动上下级医疗机构之间建立双向联动的转诊新机制，构建服务到位、保障有力、分级诊疗的就医新格局，实现医生下沉、病人下沉和资金下沉，确保新农合基金安全和新农合制度持续健

3、康发展。二、工作目标通过开展分级诊疗，引导参合农民合理利用医疗卫生资源,控制医药费用不合理增长，减轻群众就医负担，降低新农合基金风险。到2020年，住院病人县外就医比例控制在10%以内，县内就医比例达到90%以上（其中县级50%左右，乡级40%左右）。结合医师多点执业新机制，促进县级医疗机构专科建设和乡镇卫生院特色科室建设，提升基层卫生服务能力，实现“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难危重再转诊”的目标。三、实施范围本方案适用于全县参合农民、新农合管理机构以及县域辖区内的一级、二级新农合定点医疗机构。四、工作措施及要求（一）分

4、级诊疗病种及病种限额标准结合我县新农合运行实际，综合考虑各定点医疗机构服务能力的差异，确定我县县级定点医疗机构分级诊疗病种99个、乡镇卫生院分级诊疗病种49个；在广泛征求各定点医疗机构意见的基础上，确定分级诊疗病种限额标准（具体见附件）。与各定点医疗机构签订分级诊疗病种服务协议，实行中西医治疗同病同价。（二）补偿原则1•分级诊疗范围内病种：实行按级诊治定额付费、越级诊治降低比例补偿。符合分级诊疗病种诊断的新农合患者原则上只能在县内相应级别的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗；在外务工、居住、求学的参合人员，应在当地同级新农合定点医疗机构就

5、诊，同时在入院后5个工作日内向县合管办电话登记备案，出院后持相关材料到县合管办进行补偿，补偿按同级分级诊疗付费标准执行。病种范围内患者未按规定办理转诊手续,私自越级到省、市、县级医疗机构就诊的，未登记备案、证件不齐全或越级诊治的，新农合基金一律不予补偿；属于新农合重大疾病保障病种按照重大疾病相关政策规定执行。2.分级诊疗范围外病种：实行县内医疗机构优先诊治制度。对分级诊疗制度范围外的病种，原则上鼓励参合患者在县内医疗机构按级就诊，逐级转诊，危、急、重症患者确需转外治疗的，应按规定及时办理转诊手续。在外务工、居住、求学等不便在县内就医的

6、参合人员及危、急、重症患者，入院后需在5个工作日内向县合管办电话登记备案，并开具在外务工、居住、就读等相关证明，按规定报销。未登记备案的，降低10%报销。（三）补偿标准及方式对第一诊断符合分级诊疗病种者，县、乡医疗机构一律纳入分级诊疗病种管理，新农合在费用定额标准内实行定比补助,县级按费用定额标准的70%予以补助，乡级按费用定额标准的75%予以补助，对参合患者现场垫付、即时结报。对县内分级诊疗病种发生的费用，县合管办对医疗机构按定额标准拨付。若实际费用达到、超出定额标准，患者按定额标准交纳自付费用，超出部分由定点医疗机构承担；若实际费

7、用未达到定额标准，患者按实际发生费用交纳自付费用，新农合资金按照定额标准向定点医疗机构拨付，结余部分归定点医疗机构所有。医疗机构对符合分级诊疗病种规定的患者，擅自越级转诊的，新农合基金不予拨付，由医疗机构自行承担；执意要求转诊并经过医疗机构、县合管办审批同意转诊的分级诊疗病种患者，新农合资金2015年按照该病种在转出医疗机构定额标准的50%报销，2016年按照20%报销，2017年不予报销；将签约服务范围内病种向外转诊的，县合管办对县级定点医疗机构每外转一例扣减1000元、乡卫生院每例扣减300元（农村重大疾病范围内病种除外）。7）实

8、行首诊医师负责制首诊医师负责参合患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊等工作，并负有如下义务：根据初诊结果和分级诊疗制度，告知患者住院政策，引导其合理就诊；对需转院治疗的危、急、重症患者，及时告知转院程序，按转诊制度执行。（