创伤患者的麻醉处理

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1、创伤患者的麻醉处理天津医科大学总医院王国林2013-7内容概述、紧急处理大量输血与凝血问题FVIIa的应用TEG概要创伤患者首要：气道、脊柱稳定性液体:delayedresuscitation,大量输血问题,FVIIa心脏+大血管损伤TEE+TTE的应用ATLSProviderManual创伤是死亡原因前10位之一1-44岁患者死亡的首位原因美国每年6000万患者3.6百万需要住院治疗9留有伤残后遗症:TBI,SCI,骨科、胸、腹医疗费用惊人:每年1000亿美元占医疗费用40%原因与预防:头盔、高危作业、安全带、药物滥用EldarSoreide,TraumaCare200

2、2PrehospitalRapidtransporttoappropriatefacility观察判断气道+脊柱稳定呼吸：氧合情况循环：BP、脉搏，控制外部出血功能检查:神经、意识暴露/环境控制LEMONLAW:柠檬定律LookexternallyEvaluateMallampatiObstructionNeckmobilityNationalEmergencyAirwayCourse.ATLSManual8thed.AirwayExam甲颌距创伤水肿、疤痕气管异位颈部伸展皮下气肿McIntyre:CanJAnaesth1987;34:204-13气道控制除预期困难气道外

3、，应该由有经验的医生行快速插管对不合作、脑外伤：麻醉+NMB，提高良好气管插管条件依托咪酯+琥珀酰胆碱如存在低血容量、休克，应避免应用丙泊酚、硫喷妥钠，肌松药用罗库溴铵（不用琥珀酰胆碱）手术室外气管插管用药KarlinA.ProblemsinAnesthesia2001;13:283.作者/年病人数量问题Talucci1988260NohemodynamicorneurocomplicationsStene,1991>3000NonenotedRotondo,1993204NodifferencefromORKarlin,2001647NodifferencefromOR

4、Nolan:Anaesthesia1993;48:630;Smith:AmJAnesthesiol2001;28:98BougieInsertunderepiglottisGentlyadvanceuntilclicksorholdup2ndoperatorthreadsETToverbougieMayneedtorotatebougie90oIdealforGradeIIIview然后检查其余生命体征、生理检查X-线:胸、骨盆+脊柱CT、实验室Doneonlyafter1osurveycompleted+resuscitationbegun超声检查创伤患者超声检查的4个

5、重点Perihepatic（肝周）Perisplenic（脾周）Pelvis（骨盆）Pericardial（心包）钝性脑外伤+颈椎维持颈部稳定，不宜常规检查CT检查:从颅底至T1诊断骨性损伤、椎前软组织水肿、血肿、关节错位ComoJJetal.JTrauma2007;63:544Traumaticunilateraljumpedfacet.Kincaid+Lam.AnesthesiaforSpinalCordTrauma钝性脑外伤患者MR可以诊断CT不能判断的韧带、软组织损伤缺点：:需要设备、转送中的问题脊柱平片:不再作为常规ComoJJetal.JTrauma2007;

6、63:544积极容量复苏的不利结果由于血压升高后，血液粘稠度下降，凝血因子稀释，出血增加Bickelletal:NEJM1994;331:1005RCT、躯干穿通伤、城市中心:n=598排除脑外伤标准处理:院前给予2L林格液或延迟复苏:进手术室前不输液结果：与延长复苏组相比，标准复苏组死亡率增加，住院时间延长、并发症增加Duttonetal：JTrauma2002;52:1141RCT,钝性+穿透伤，SBP<90,n=110;除外脑外伤组1-给液体复苏至SBP100组2-给液体复苏至SBP70组2存活率明显增加Lactate+basedeficitclearedtonor

7、malinbothgpswsimilaramountsfluid+blood早期复苏的目标收缩压BP80-100mmHg（非脑外伤、脊柱外伤）血球压积25%-30%PT,PTT,INR正常水平血小板计数>50,000/dL离子钙正常水平预防酸中毒中心体温≥36度注意应该保温装置Soreide+Smith.HypothermiainTrauma.In:TraumaAnesthesia,CambridgeUniversity,2008Roomtemp>28oC二、创伤急性凝血机能紊乱Hessetal.JTrauma2008Broh