阵发性心房颤动肺静脉电隔离术后复发的治疗策略探讨

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1、阵发性心房颤动肺静脉电隔离术后复发的治疗策略探讨江洪鲁志兵武汉大学人民医院心内科研究背景•射频消融电隔离肺静脉是近年来阵发性心房颤动治疗上的重大突破•缺点——复发率较高•对于复发患者的治疗策略不一研究背景•Oral报道PVI术后两周35%(39/110)患者房颤复发OralH，JAmCollCardiol.2002;40:100-104•Lee报道PVI术后一个月39%(81/207)患者复发LeeSH，JIntervCardElectrophysiol.2004,10:221-226研究背景再次消融？时机？药物治疗？失败？？研究目的探讨阵发性房颤

2、患者经节段性肺静脉电隔离（PVI）术后复发的治疗策略临床资料时间：2001年1月至2004年12月对象：阵发性房颤患者共计99例手术方式：Lasso指导下的节段性肺静脉电隔离术临床特点：见下表临床特点临床特点患者（N=99）1.年龄(岁)50.0±8.62.男/女87/123.房颤病史(年)6.6±4.04.左房直径(mm)34.0±3.65.合并高血压28(28.3%)6.射血分数(%)59.5±6.37.冠心病108.脑血栓病史1手术操作•Lasso指导下的节段性肺静脉电隔离术•在窦性心律或冠状窦远端起搏心律下标测靶肺静脉电位（PVP），以PV

3、P最提前或极性反转处为消融靶点•采用普通大头导管或冷盐水灌注导管•消融终点为PVP完全消失或与心房电位无关•用类似方法还对4例患者的上腔静脉进行了标测及消融术后随访•术后心电监护，停用所有AADs，随访患者症状，两周、一月、六月常规或必要时行ECG及Holter，观察有无房颤发生•手术成功(治愈)标准:在停用所有抗心律失常药物的情况下，病人无房颤症状，所有Holter和ECG复查无房颤发作•复发：术后症状复发且经Holter或ECG证实有房颤发作者为复发•早期复发（ERAF）：两周内复发复发患者的处理•短期试用胺碘酮、普罗帕酮等AADs8～12周后

4、停药观察3周，若有房颤发作且频率较手术前无明显减少，则行再次肺静脉电隔离术•如果没有明确的肺静脉电位恢复证据，则对冠状窦等其他位置进行标测，若发现与房颤的起源有关则对其进行消融•再次手术后继续随访3～44个月流程图治愈PAF患者节段性PVIN=99试用抗心律失常药物复发停药3周8~12w复延再次手术迟发愈合结果•99例患者共成功电学隔离肺静脉307根,同时隔离上腔静脉4根•早期复发：42例(42.4%)，其中34例发生在术后7d内，有6例患者发作频率反而较手术前增加，2例患者除房颤外还伴有房扑间歇发作•两周后另有19例(19.2%)复发，且绝大多数

5、在3个月以内•38例患者始终未复发结果61例复发患者按复发顺序给予胺碘酮、普罗帕酮等口服抗心律失常药治疗8～12周后，停药观察3周结果如下：早期复发组（42例）：12例（28.6%）停药后房颤消失(即延迟愈合)，13例(31.0%)需服用1～2种上述药物才能明显减少发作，17例(40.5%)患者完全无效（包括2例伴房扑发作患者）结果两周后复发组（19例）：仅2例（10.5%）停药后无房颤发作，3例(15.8%)仍需服用1～2种抗心律失常药物后才能减少发作，其余14例(73.7%)完全无效，其中的1例转化为持续性房颤结果早期复发：42例(42.4%)

6、99例PAF两周后复发：19例(19.2%)始终未复发：38例(38.4%)结果复发患者药物治疗结果停药无复发发作减少完全无效（延迟愈合）早期复发（42例）121317两周后复发2314（19例）结果再次手术（20例）•两周内复发组12例，两周后复发组8例•17例（85.0%）至少1根原已隔离的肺静脉传导恢复，新发现冠状窦异常兴奋灶3例(15.0%)•再次手术后8例成功（治愈），9例（两周内复发组5例，两周后复发组4例）完全无效，3例（2例为两周内复发组，另1例为两周后复发组）口服抗胺碘酮或普罗帕酮发作次数明显较少结果再次手术疗效成功发作减少完全无

7、效早期复发552（12例）两周后复341发（8例）结果•两组复发病例再次手术成功（治愈）率分别为41.7%和50.0%•两次手术后总成功（治愈）率为60.6%(60/99)•三次手术病例未统计在内结果1例首次术后第二天有TIA发作，CT证实没有形成脑梗塞，再次手术后未出现有临床症状的肺静脉狭窄。两次手术均无心包压塞或其他严重手术并发症发生讨论•电隔离肺静脉治疗阵发性房颤存在着较高的复发率，术后两周内尤甚，本组病例早期复发率高达42.4%•部分患者甚至出现房颤发作频率反而较手术前增加，推测可能与射频消融时热损伤导致的炎症反应促使肺静脉电活动增强有关讨

8、论早期复发的原因1.原已隔离的肺静脉与心房间电传导恢复：初次隔离时未能保证消融线的完整性与彻底性，而仅仅是损伤2.肺静脉外