公共课程循证医学ppt课件

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1、循证医学宁波市第二医院罗群周芳芳Framingham研究受访者们《未完成的罗斯福肖像》By伊丽莎白·邵曼托夫1945年4月12日上世纪40年代前，认为高血压不是疾病，更不是冠心病的危险因素，是人的一种重要代偿，不应该干预它。从而导致心脏病在美国30年代开始飙升1948年，启动Framingham研究，历经数十年，迎来了美国70年代心脏病发病率和死亡率的拐点过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(Flecainide)能降低AMI患者室性心率失常的发生率。1987年，心律失常抑制试验(CAST)：2315名患者的双盲试验中治疗组病死率(4.5%)显著高于安慰剂

2、组(1.2%)。尤其是心梗后无症状或仅有轻微症状的室性期前收缩，反而增加了死亡率。结果：禁止恩卡尼的生产，限制氟卡尼的使用。治疗心律失常应着重考虑基础心脏病，对无器质性心脏病或无症状患者，即使短阵室速也不需要积极抗心律失常治疗。心肌梗死后心律失常是否应常规应用I类抗心律失常药药理实验证明，β受体阻滞剂可抑制心肌收缩，不利于充血性心力衰竭的改善。多中心临床试验肯定了β受体阻滞剂的疗效，使临床决策由不用β受体阻滞剂转为合理使用β受体阻滞剂。β受体阻滞剂与充血性心力衰竭阿司匹林：1899年，解热镇痛药，抗血小板聚集？对急性心肌梗死患者是否有影响？是否可用于治疗？结果：广大医生开始用阿司

3、匹林预防急性心肌梗死至今，提高了急性心梗的临床治疗水平。1988年英国等13个国家417个医疗中心合作完成“国际心肌梗死生存研究-II”（ISIS-2）：17000例随机双盲的临床试验：口服阿司匹林(162.5mg/d4周)可以降低急性心肌梗死后35天内的病死率，减少非致命再梗死。阿司匹林对急性心肌梗死的疗效冠心病的主要危险因素也同时是出血的危险因素。血栓与出血同样可能致残致命。阿司匹林显著增加严重胃肠道出血和颅外出血，使阿司匹林的净效益明显缩小。目前阿司匹林用于一级预防应个体化评估，平衡血栓与出血的风险，尤其在老年人，胃肠道出血不可忽视。AntithromboticTrial

4、ists’(ATT)Collaboration.Lancet2009;373:1849-60阿司匹林用于血管疾病一、二级预防的临床试验荟萃分析启示：医学是一个不断被证明和证伪的过程，医疗行为可以被讨论、被检验和传承，目前的共识未必是终极答案。不论是证明或者证伪，需要的是更多循证的证据。实践经验和理性推理是不完全可靠的个体患者的临床决策应基于以下方面的结合：（1）当前可得的最好临床证据（2）结合医生自己的临床技能和经验（3）尊重病人的选择和意愿使医生和患者形成诊治联盟，患者获得当前最好的治疗效果。一、循证医学的基本概念（evidence-basedmedicine,EBM）定义：循

5、证医学是遵循证据的医学，是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据、同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合制定出患者的治疗措施。《循证医学：怎样实践和讲授循证医学》Sacker教授2000临床研究vsRCTvsEBM？临床研究包括多种类型，只要以病人为研究对象，解决临床诊断、治疗、预后、预防等问题的研究都属于临床研究。RCT也不是“循证医学”的代名词，推广某项RCT的结果并不等于在实施循证医学。系统综述和Meta分析同样不是“循证医学”的同义词，它们只是汇总证据的方法。“循证医学”是一种理念，是一个将最佳证据与临床经验以及病

6、人的需求结合起来对病人进行最有利的临床决策的过程,而不是指某一特定的内容。(CitromeL&KetterTA:  Teachingthephilosophyandtoolsofevidence-basedmedicine:misunderstandingsandsolutions.IntJClinPract.2009;63(3)353-359)循证医学,中国难有”话语权”(JiyaoWang,EBMinChina,Lancet,2010,375:532-533)1999-2008年，在NEJM，Lancet和JAMA上发表临床论著1880篇，只有0.21%来自中国大陆。1994

7、-2005年在国内杂志发表的RCT中只有7%符合方法学标准。二、如何实践循证医学DouglasJ.Bower,etal.Evidence-basedPractice.2005AskclinicalquestionsAcquirethebestevidenceAppraisetheevidenceApplyevidencetoYourpatient5A’s!!Assesseffectiveness,efficiencyofEBMprocess高质量的临床研究证据是循证医学的核心1.