不同术式治疗高血压脑出血的临床分析

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1、不同术式治疗髙血压脑出血的临床分析【关键词】手术方式；高血压病；脑出血关键词手术方式；高血压病：脑出血我科1997年3月一2004年3月，分別采用骨瓣成形术、小骨窗血肿清除术及微创或锥颅血肿抽吸术三种手术方式治疗高血压性脑出血患者263例，现将手术方式、手术吋机的选择及临床疗效分析总结如下。1临床资料1.1一般资料男171例，女92例；年龄38〜75岁，平均56.5岁。有高血压病史159例，本组所有患者入院时血压均高于止常。1.2血肿部位及出血量患者均经头颅CT扫描，売核外侧型99例，占37.6%；売核内侧型82例，占31.1%；丘脑56例，占21

2、.3%；皮层下26例，占9.9%。263例中并发破入脑室23例占&7%o血肿量根据多BEI公式计算，血肿量25〜(ml)54例，45〜(inl)l78例，>80ml31例。1.3临床分级按照高血压性脑出血临床标准分级［1］,其中I级6例，II级149例，III级96例，W级12例。1.4手术方法及手术时机骨瓣成形术45例，小骨窗血肿清除术167例，微创或锥颅血肿清除术51例。其中后二种术式均在血肿腔内置管引流且术后常规应川尿激酶溶解残余血肿。凡出血破入脑室达IV〜V级［2］均另行侧脑室钻孔置管引流。发病至手术时间v6h58例，6〜(h)141例,>

3、24h64例。1.5统计学方法率的比较用x2检验，检验水准a=0.05o2结杲本组263例,治疗后死亡75例，病死率为28.5%；存活188例。存活的188例患者术后随访1〜3年。患者随访结果按ADL分级分为5级：I级为独立活动，无需帮助、指导；II级为能活动，但需帮助指导；II【级为需具体帮助方能完成活动；IV级为无活动能力，需他人帮助或代劳；V级为植物状态。预后良好率小骨窗组、骨瓣成形组和微创(锥颅)组分别为87.2%(109/125),84.6%(22/26)和75.7%(28/37),小骨窗组明显高于骨瓣成形组和微创组，差异有统计学意义(P

4、<0.05)；病死率骨瓣成形组明显高于小骨窗组和微创(锥颅)组,差异有统计学意义(PvO.05),见表1。表1三种手术方式的疗效比较略3讨论长期高血压可引起脑动脉尤其是脑内穿支动脉的玻璃样变或纤维样变，形成局灶性缺血坏死或微小动脉瘤。在血压骤升时町引起血管坏死灶漏血或微小动脉瘤破裂出血。脑出血发生后病情凶险，其预厉与患者的意识水平、年龄、是否并发其他系统疾病、出血量、手术方式及手术时机密切相关。在血肿形成时，血肿不仅直接破坏出血部位的神经细胞，而且随看血肿的不断增大，占位效应与机械压迫造成局部脑细胞缺血、缺氧。更巫要的是业已证实，血肿成分如细胞因子

5、、白由棊、蛋白酶及其血肿溶出物如大分子物质、血管活性物质、细胞毒性物质等毒性作用，使血肿周围脑组织发生水肿，导致颅内压进-步增高，严重者发生脑疝和继发性脑干损害。因此，适时、恰当血肿清除是挽救患者生命和提高生存质量的必要手段。骨瓣成形术是治疗高血压脑出血经典有效的术式，具有血艸清除彻底、视野良好、止血容易,减压充分等优点。我们应用于出血量大、病情发展迅速、III〜IV级的危重患者。但该术式费时、对脑组织损伤较大，术后患者反应更加严重。此组病残率和病死率较高应与选择的患者病情笃重有关。小骨窗血肿清除术是近年来采川较多的术式［2］,具有迅速佇效地清除血

6、肿,手术简单，直视下操作，创伤小，脑组织损伤轻，时间短，对重要器官干扰少等优点。我们应用于血肿位置浅表(壳核外侧型)、II~II1级的患者。该术式视野小、止血较困难、减压不充分，需要良好的照明和一定的手术技巧，我们的方法是：在进入血肿后不要急于吸除血肿，把二片长棉片沿切开的皮层入路两侧贴敷，棉片前端达血肿腔内，然后边清除血肿边使棉片延伸，这样手术视野较淸晰，发现活动出血便于止血，更重要的是在两侧棉片的引导不致于部分血肿淸除后血肿腔塌陷，迷失方向。如此既町彻底的淸除血肿，又避免了因寻找血肿加重脑组织损伤。随着血肿的逐渐清除，脑组织逐渐塌陷和萎缩，颅内

7、压卞降。对于颅内压仍高,脑i水肿明显的患者,应果断扩大骨窗减压。本组采用小骨窗血肿清除术治疗高血压脑出血165例，疗效较为满意。微创血肿清除术具有操作简单，不受场合、设备的限制；穿刺木身对脑组织损伤小，有利于神经功能的恢复；液化技术有助于促进血块液化引流，缩短病程等特点［3,4］。但该术式对于凝胶状的血肿，细管难以将血块吸出，且具有盲目性，再出血率高。该术式应用例数较少。选择对血肿位置深、出血30ml左右、病情在I〜III级的患者应用效果尚可。关于手术时机的选择，无论超早期还是早期施行，都应根据患者的具体情况而定［5］。凡是出血量人、病程发展快、脑

8、疝形成的患者应争分夺秒，尽量在6h内手术,不仅能及时解除血肿对脑组织的压迫，而且减少血肿周围的水肿和坏死，促使神经功能最人