煤矿建设工程安全设施竣工验收表

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1、序号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收人签字合格不合格1主要通风机台数、型号、实际运转风量、风压、外部漏风、I】况点、等积孔、反风设施、出风井口防爆门、通风机性能测定及试运行记录、通风机内仪表配置及管理制度2矿井通风必须有完整的独立通风系统序号项日名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收人签字合格不合格3进风井（立井、斜井、平嗣）位置、数量、断面、装备、风速、空气温度4回风井（立井、斜井、平術）位置、数量、断而、装备、风速、漏风率r*□通风设施永久风墙、风门、风桥、风速序号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收人签字

2、合格不合格6采煤工作面进、回风巷风速.密闭.调节7采区通风分区通风系统、釆区上山数量8掘进丄作面通风方式、风机位置、供电方式及保护9井下爆破材料库独立通风、风量、设置位置一、通风系统序号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收人签字合格不合格10井下充电嗣室新鲜风流、氢气浓度11矿井安全出口数量、位置、安全出口方向标志12矿井通风系统图、通风网络图风流方向、风量、通风设施位置13矿井避灾路线图要有水、火、瓦斯、突出的避灾路线图；避灾标识序号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收人签字合格不合格1井下洒水系统有防尘供水系统图、供水管

3、路、设施2防尘措施掘进工作面、采煤工作面、其它地点的防尘3注水设备及仪表规格、型号、数量4隔爆措施（适用于开采有爆炸危险煤层的矿井）矿井的两翼、相邻的采区、相邻的煤层和相邻的工作面隔爆方式5地面生产系统及排肝防尘、除尘、喷雾洒水序号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收人签字合格不合格1防突措施计划措施计划2防突设计设计3巷道布置主要巷道布置、采掘「•作面的布置4突出层采煤方法突出层严禁采用放顶煤、水采、非正规采煤法及风镉落煤5防突措施开釆保护层、预抽瓦斯等区域性措施序号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收人签字合格不合格1开

4、采保护层保护层措施、保护层与被保护层层位关系，被保护层抽放2预抽煤层瓦斯监测监控设备型号、性能、台数及安装地点3局部防突措施局部防突措施内容，揭穿煤层瓦斯压力、瓦斯含量、突出参数，上山掘进的硕质抗静电风筒4安全防护措施震动爆破，远距离爆破，避难嗣室，反向风门、压风自救等5煤与瓦斯突出预测，效果检验预测，效果检验所需仪表数量序号项II名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收人签字合格不合格1抽放瓦斯系统矿井绝对瓦斯涌出量（及按年产量）2抽放瓦斯设施泵房位置、安全保护装置选型及仪表3井下临时抽放瓦斯泵站安装位置、排放瓦斯出口位置、警戒设施及监控装置4抽

5、放瓦斯规定浓度、管路敷设序号项II名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收人签字合格不合格5抽放瓦斯泵站防护设施防雷击、防火灾、防洪涝、防冻设施6泵站、钻机及附属设施台数、型号7监测监控系统监测监控设备型号、性能、台数及安装地点序号项H名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收人签字合格不合格1巷道布置与开采程序开拓方式、巷道布置及支护形式、材质2合理的采煤方法采煤方法、开采期限、作业规程3消防供水系统灭火供水系统及水压、设置三通和阀门位置、数量，地面消防水池、水量4防火灌浆系统灌浆设计、灌浆设备、能力、灌浆材料、灌浆系统布置方式5机电嗣室防

6、火支护形式及材料、防火门、嗣室位置、渗漏年月曰五、防灭火系统序号项H名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收人签字合格不合格6重要部位防火井口房、机房、井口防火门材料，井巷支护材料7消防材料库井上、下消防材料库位置、运输条件、储存物质8火火器材易燃地点灭器材数量、质量，工作人员是否会用9其它防灭火措施阻化剂、凝胶、均压、注氮10fif石山、木材场、炉灰场位置什石山、木料场、炉灰场与进风井距离年月曰六、防治水系统序号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收人签字合格不介格1防治水计划及地下水动态观测系统防治水屮长期规划及年度计划，地下水动

7、态观测系统，雨季三防描施及物资2地面防治水地面疏、防、排水系统，井口标高是否高于历年最高洪水位，地农水防治措施3防水煤柱防水煤柱位置、尺寸是否符合设计要求，防水煤柱的保护和变动情况4分区隔离开釆主要运输巷和主要回风巷是否布置在不受水威胁的岩层中，并以石门分区隔离开采年月曰六、防治水系统序号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收人签字介格不合格5探放水探放水设备及数量，探放水设计，探放水安全措施6老空积水防治查明老空积水的空间位置、积水量和水压，防治老空水的办法，探放老空水的数屋、安全措施7井下主要排水设施水泵数最、型号、能力、排水管趟数、直径

8、、配电设备能力，水仓数暈、容暈年月曰七、提升系统序号项目名称验收内