检验科指控标准

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1、检验.放免专业质量安全管理与持续改进评价标准项甘分值基本要求缺陷内容扣分标准得分质量管理(20)41、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，定期进行质量评价，体现全面质量管理与持续改进。应有适宜的实验室信息系统(LIS)进行检验数据管理。1、科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性2、缺科室质量管理小组及制度3、科室质量管理小组未开展有效质量管理活动4、科室质量存在问题改进力度不够，相同

2、质量问题重复出现无改5、缺完善的实验室信息系统10.50.51142、每月石开一次科室质量与安全工作会议，内容要体现全而、全过程质量管理,有记录1＞未按规定石开科室质量与安全工作会议2、缺改进工作措施及督办记录3、未体现全面、全过程质量管理21123、制定全员培训计划，全员参加质量管理•与持续改进的全过程。员工知晓质控耍求、质控程序及方法1、缺全员培训计划2、员工对质量管理耍求不熟悉11104、制定专业人员的继续教育计划，做到知识不断更新。对特殊检验项H和新技术新业务实施准入管理，有制度，有相关培

3、训内容和操作规程，有本科工作统计数据资料。1、无人员知识更新继续教育内容2、无开展特殊检验项目和新技术新业务准入管理制定3、无开展特殊检验项日的工作培训和操作规程4、无开展新技术、新业务的工作培训和操作规程5、缺本科工作统计数据资料22222项Fl分值基本要求缺陷内容扣分标准得分1、开展临床检验项H必须是经批准1、不能提供24小时急诊服务1的准入项日，开展特殊检查的实验室2、不能满足临床工作需要2应有验收、准入程序。工作人员有上3、开展的检验项目未经批准、2岗资格证明文件，应建立实验室项H准入程序

4、2临床应用指南或手册，定期更新，对4、开展特殊检查的实验室未经12本院尚未开展或条件不具备开展的部验收、准入程序2分检验项日应有规范的外送运行机5、缺实验项日应有指南或手册制，并签订有保障合同或协议及委托6、缺未开展检验项目的完善的1合同或协议。有检查服务项冃清单，外送运行机制1能够提供24小时急诊服务，能够满足7、工作人员存在无证上岗情临床工作需要况，每发现1人次扣0.5分12、科室布局为流程合理，符合医院1、科室布局与流程不符合医院2感染控制要求，有医院感染控制制度，感染控制要求有废弃物处理程

5、序，并落实到位。做2、缺医院感染控制制度18到“一人、一针、一管、一带”，实验3、缺废弃物处理程序1室废弃物、尖锐器具的处理应符合医4、未落实医院感染控制制度2・•—、工作-Plif院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用止确5、未落实废弃物处理程序23、开展室内质控工作，有室内质控1、缺室间质评记录2规失控处理程序，参加卫生部或省市临2、缺室内质控失控处理程序2氾床检验中心组织的室间质评，冇记录，3、缺对EQA回报不及格结果2.5(50)有EQA回报不及格结果的处理程序。的处理程序检测方法、仪

6、器操作有SOP文件，木4、缺实施室内质控记录：1.515专业组人员均知晓并执行5、缺实施室1可质评记录1.56、缺实施室内质控失控处理记录7、缺实施对EQA回报不及格1.51.5结果的处理记录8、检测方法、仪器操作未执行SOP文件规定2.54、有设备与仪器的国家许可证明文1、缺设备与仪器的国家许可证1件资料。有设备操作规程，有设备定明文件资料期校准和保养记录，有主耍检验设备2、缺设备操作规程2（10万元及以上）和关资料。及时淘3、缺设备定期校准和保养记录27汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记4、缺主

7、要检验设备（10万兀及1录资料。应有二级以上生物安全柜的以上）相关资料配置，应有个人防护用具（护目镜、5、缺及时淘汰经鉴左不合格的1洗眼装置等）设备与试剂的记录资料项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分5、对检杳结果报告实行归口管理，1、未对检査结果报告实行归口2有报告管理与签发制度。有与临床科管理室有定期召开联席会议或收集意见的2、缺报告管理与签发制度和复2二、制度与记录文件。科空技术人员要主核制度工动下临床科室征求意见，有记录资料。3、缺科室技术人员下临床科室2作8应定期（半年）或不定期向临床医

8、师征求意见的记录资料。规提供抗生索药敏种类，应有报告时限4、缺服务承诺或未落实相应措2范的明文规定、公示承诺。平诊检验结施(50)果口报时间：生化、临检W24小时，免疫W48小时1、有防止意外事故的应急预案并进1、缺应急预案或员工对《预1行演练及掌握，消防设备配置合理，案》、《条例》内容不了解标志醒目，有紧急通道。对危险、剧2、缺科室组织学习《应急预2毒化学品等应冇专人、定位、定量管案》、《条例》计划及记录，或安理，并有专业管理领导小组及管理办全制度、措施不到位法。医护人员熟悉《医