门诊科室高质量与安全系统指标管理系统实用标准

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1、标准实用门诊科室质量与安全目标考核标准（总计100分）项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分质量管理20分31、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，每月召开一次小组会议体现全面质量管理与持续改进，有记录。1、缺科室质量管理小组及制度12、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣0.2分，无小组活动记录0.232、挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及家属等待时间≤10分：发现一次超过10分钟0.133、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班。1、发现无

2、资格医师独立值班每发生一次0.52、发现无资格医师独立会诊每发生一次0.53、发现无资格医师独立手术每发生一次0.534、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目1、积极开展新技术、新业务工作培训2、积极开展新技术、新业务讨论记录和操作规程3、积极开展代表科室特色及水平的技术项目35、有“三基”培训计划有“三基”培训落实记录有“三基”操作考核记录1、无“三基”培训计划0.52、无“三基”培训落实记录0.53、无“三基”操作考核记录0.5应急1、急危重病人在5分钟内

3、接诊2、门诊执行3色处方及危重病人5分钟内不能接诊门诊未用三色处方10.1医疗文书15分21、有门诊病历自查每月有记录2、有处方自查每月有记录1、无病历自查情况记录0.23、无处方自查记录0.253、门（急）诊病历书写规范，及时4、各种检查合理5、门诊设专家出诊表6、能开展多种形式的诊疗服务满足患者需要1、门诊病历合格≥98%，达不到1例0.22、病历中的缺陷内容要在立即整改，不能及时整改0.2医疗规范51、有医疗规章制度，有诊疗常规有技术操作规范，抢救室有相关制度规范、抢救设备在正常使用状态，抢救药品齐全2、规范

4、执行首诊负责制1、无医疗规章制度、诊疗常规1文档大全标准实用医疗规范25分2、无抢救室无相关制度0.53、抢救设备不能正常使用、抢救药品不全11、不能执行首诊负责制2、抢救成功率0.563、有合理使用抗生素的规范，按分级原则用药，无越级用药。1、缺合理使用抗生素的规范0.52、未按分级原则用药，有越级用药3、门诊抗菌药物使用率＜20%每增加1%0.50.15会诊医师应为中级职称以上人员在24小时内完成（平诊）急诊会诊应在10分钟内到现场1、会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次0.52、未按规定时间会诊15首诊负责制

5、度：落实首诊医师负责制及专病专治原则，按科室流程规范要求，接诊做到合理分流患者。首诊医师不能以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科室疾病，应转科诊治。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责1、未执行首诊医师负责制每一次0.52、首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次13、危重病人首诊医师未请示科主任并及时收住相关科室。不能按规定执行0.24、对病情涉及多个科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室每人次0.55晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，必须离岗时要向值班护士说明去向，并携带通

6、讯工具，值班期间遇有重大抢救、突发事件，即刻向上级医师、请示汇报。科室建立医师交接班记录本，每班有记录。（白班下午下班前要进行交班）交接班有重点。1、早8点未按时晨会交接班每一次12、随意离岗1人次13、交接班本存在漏交或漏接发现一次0.24、值班期间遇有重大抢救未请示汇报科主任发现1次1医疗安全10分51、医生要熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措施，制定科室《医疗差错及事故处理制度》，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科。抽查内容：医生不了解发生医

7、疗差错及事故后的报告处理程序每人次0.51、医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次0.52、未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记每发生一次0.53、医疗差错及事故未及时上报医务科，每发生一次0.523、认真落实告知制度，充分尊重患者权益.未告知或对告知内容不全面，每人次0.534、制定科室急危重患者抢救应急预案，熟练掌握，反应迅速，有明确的人员制度，确保人员按时到位.1、缺科室急危重患者抢救应急预案0.52、抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每人次0.53、缺抢救设备操作规程0.54、科室人员不能熟练操作相关

8、抢救设备每人次0.3文档大全标准实用1、有传染病预检分诊相关制度2、法定传染病报告率100%无传染病相关制度扣1分。法定传染病报不达100%1围手术期管理制度20分61、严格落实手术审查与审批制度2、术前讨论制度：三、四级手术要进行术前讨论3、重大、疑难、致残手术及新开展手术，填写《重大手术申请单》4、严格执行“围手术期抗生素使用标准”。术前30分钟至2小时