医疗质量管理与持续改进方案(修改版)

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1、医疗质量管理与持续改进方案（征求意见稿）本方案规定了本院医疗质量管理冃的、管理冃标、内容与方法、检查与考核。木方案适用于聊城市第二人民医院各临床科室二、依据1、卫生部1992年3月7日《医院工作制度的补充规定》2、卫生部发布2000年11月30日《医院感染管理规范》（试行）3、卫医政发〔2010〕11号《病历书写基本规范》4、卫生部令第27号发布2002年3月28日卫生部《消毒管理办法》5、中华人民共和国主席令［2004］第17号《中华人民共和国传染病防治法》6、国家主席令笫5号公布1998年6月26日《中华人民共和国执

2、业医师法》7、《山东省病历书写基本规范（2010年版）》。8、1994年卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》9、卫医发［2001］286号《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》10、中华人民共和国国务院令笫376号，2003年5月7日公布《突发公共卫生事件应急条例》11、2010年我院中兴创业计划12、卫医政发［2009J9号公布《重症医学科建设与管理指南（试行）》13、卫生部2011年5月颁发的《三级综合医院评审标准（2011年版）》14、卫医政发（2009〕123号公布《新生儿病室建设与管理指南（试行）》1

3、5、中华人民共和国主席令第93号，1997年12月29日公布,《中华人民共和国献血法》16、卫医发［1999］第6号《医疗机构临床用血管理办法（试行）》17、卫医发［2000］184号《临床输血技术规范》18、中华人民共和国卫生部令第48号，2006年6月15日发布《医院感染管理办法》19、中华人民共和国卫生行业标准，2009年4月1H发布《医院隔离技术规范》20、卫生部2002年版《医院消毒技术规范》21、卫医政发［2010］30号《血液透析室基本标准》22、卫医管发［2010］15号，2010年1月25日发布《血液净

4、化标准操作规程》2010版23、卫生部和国家中医药管理局2002年8月2号公布《医疗机构病历管理规定》24、卫医政发［2009］50号，2009年5月25号公布《急诊科建设与管理指南（试行）》25、卫医政发〔2009）18号，2009年3月2号公布《医疗技术临床应用管理办法》26、国中医药发〔2009）6号，2009年3月16号公布《综合更院中医临床科室基本标准》27、卫生部、国家中医药管理局2009年12月30日联合印发《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》28、卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部，20

5、04年10月9日联合公布《抗菌药物临床应用指导原则》29、卫医政发〔2010〕9号，2010年1月22日《住院患者基础护理服务项冃》、《常用临床护理技术服务规范》、《基础护理服务工作规范》30、《护士条例》31、《护士守则》32、《常用临床护理技术服务规范》33、《综合医院分级护理指导原则》34、《医疗事故处理条例》35、国家主席令第5号公布1998年6月26日《中华人民共和国执业医师法》36、卫生部公布的《临床技术操作规范》37、卫生部公布的2011年《患者十大安全目标》38、卫生部公布的第一、二批单病种质量控制指标3

6、9、卫生部112种临床路径标准40、卫生部关于各种疾病的管理规范巨疗质量管理目的:通过科学的质量管理,建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量和医疗安全，促进医院医疗技术水平，管理水平不断提高。逐步推进全面的质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、相互促进的质量保证体系，使庚院的庚疗质量管理工作达到法制化、标准化。通过全面质量管理，使我院医疗质量逐步提高，并最终达到国家三级甲等医院标准。四、医疗质量管理目标：（一）增强全员质量意识、法律意识、安全意识，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”和依法执业的观念。（二）严格执行

7、医疗质量和医疗安全核心制度，以提高制度执行力为抓手，落实有效防范医疗风险的具体措施，及时发现医疗安全隐患，及时整改。（三）严格执行诊疗、护理技术操作规范，严把环节质量关。尤其是加强对重点部门、重点人群、重要岗位、重点环节的管理，注重细节管理，杜绝医疗事故，最大限度地减少医疗纠纷的发生。（四）合理有效利用医疗资源，在重点专科探索和实施部分单病种临床路径的管理，合理检查、合理用药、合理治疗，做到优质、低耗、高效。五、医疗质量管理体系的建立对医疗质量实行院、科、个人三级管理。医疗质量控制系统的人员组成可分为医疗质量管理委员会、

8、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。（一）医院医疗质量管理委员会医疗质量管理委员会由院领导和有关专家组成，院长任主任，院长是医疗质量管理第一责任人。质管（控）科作为常设的办事机构。各自职责如下：1、医疗质量管理委员会职责（院级层面）（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风