医疗质量管理与持续改进方案.doc

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1、松山卫生院2009年医疗质量管理与持续改进方案目标:通过成立医疗质量管理组织，确定我院医疗质量评价体系、检查标准、奖惩措施，对全院医疗质量实施考核评价，责任追究，重点实施全程医疗质量管理，医疗技术管理，本院主要专业部门质量管理，以达到完成质控指标，确保医疗安全的目标，提升我院医疗服务功能，提高医疗绩效，提高病人满意度。实施方案：一、建立院科两级质量管理组织，确定我院医疗质量评价体系、检查标准、奖惩措施。二、重点实施全程医疗质量管理，医疗技术管理，本院主要专业部门质量管理。三、明确各组织职责，岗位职责，严明纪律。四、组织落实，实

2、施管理计划，加强检查，督导反馈整改，循环实施，持续改进。细则及附件1、管理组织及职责，工作制度。2、支持文件（各管理组织工作记录）。3、法律、法规、制度职责、管理手册、诊疗技术规范及操作规程、应急预案、工作流程、医疗质量评价体系、检查标准、奖惩、改进措施等。内容1、明确院科两级医疗质量管理、药事质量管理、病案质量管理、输血质量管理小组及医院感染管理小组成员组成，各管理组织职责，工作制度，专、兼职质控人员职责。2、各管理组织、成员履职记录。院医疗质量管理小组组长：副组长：库福安李应君成员专职质控员彭光科兼职质控员病房张浩护理部唐

3、磊妇产科专业黄燕红门诊吴峰功能科胡良文药剂娄永松防保站娄长宇职责：1负责本院医疗护理、药事、病案、输血等全面的质量管理。明确院长为全院医疗质量管理的第一责任人，领导全院医疗质量管理，履行医疗质量管理与持续改进的领导与决策工作。院长定期参加质量管理活动，每年作一次全院质量管理报告。2．领导小组主抓医德医风建设，严格执行医疗卫生法律法规，严格依法执业，加强医疗、医技、药事、输血、病案管理，建立为改进医疗质量的应急预案，信息系统，为医疗工作运行提供设备及后勤保障。3、制定和修改医院质量控制方案，审议、制定和修改质量管理标准和考核办法

4、，定期召开全院医疗质量控制工作会议。4、定期对医院医疗、护理质量进行研究，制定全院性的质量管理规划。5、开展全员质量教育、努力提高全体医务人员的质量意识，对全院医疗质量实行目标管理，实行全程医疗质量管理，建立医疗责任追究制度，责任到人。6、组织、领导医院的医疗、医技、护理、药剂的质量检查和评比工作。7、督促、检查管理工作的执行落实情况，对执行力差及违反医疗质量管理制度的科室或个人提出处理及改正意见，对执行医疗质量好的科室或个人进行表彰或奖励的建议，以便持续改进工作。8、经常调查研究，定期开展医疗质量分析，发现医疗质量管理存在的

5、问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施。9、小组每半年召开一次会议，报告半年来的医疗、护理管理工作情况，并研究下半年工作计划，制定实施措施。形成质量报告以便汇报。10．下设院医疗质量控制小组组长库福安成员专职质控员彭光科兼职质控员病房张浩护理部唐磊妇产科专业黄燕红门诊吴峰功能科胡良文药剂娄永松防保站娄长宇质控小组职责：1、在院医疗质量管理小组的领导下开展工作，具体组织实施医疗质量评价体系，对照标准实施检查，落实奖惩措施并记录。2、定期开展医疗质量分析，发现医疗质量管理存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进

6、措施并作记录。3、落实责任追究制度并记录，4、建立关键环节、重点部门，重要岗位的管理档案。５、制定本院全员质量、安全教育、三基三严培训计划，组织实施并负责考核、记录。６、指导各科室质量管理小组开展工作,汇总科室质量管理小组质管信息,定期分析,作出总结报告并向上级汇报工作。.质控小组工作制度１、每季度对照标准对全院进行一次医疗质量考核及评价。２、落实责任追究制度并记录。３、按本院全员质量、安全教育、三基三严培训计划，组织实施并负责考核、记录。４、每季度汇总科室质量管理小组质管总结，形成院季度质量管理总结，开展医疗质量分析。发现医

7、疗质量管理存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施并作记录。５、每季度对关键环节、重点部门，重要岗位进行一次检查监控，作好记录。６、不定期地开展手术、非手术科室质量管理检查，重点检查运行病历质量，围手术期及麻醉安全管理。７、不定期地开展门诊、急诊、临床检验、医学影像持质量管理检查。８、协同各专业（病案、药事、院感、输血）质控小组定期开展工作。专职质控员职责1、起草和修改医、技、药质量管理标准及检查评估办法。2起草和修改医、技、药质量控制方案、计划、措施。3、组织进行全院病历书写环节质检、终末质检以及全院医疗质控的

8、平时质检和季度质检，汇总质检结果，分析质量问题，评价管理效果。每季度向组长汇报小组医疗质量检查情况。4、及时向科室质管组织反馈质量问题，提出改进措施，督促解决存在的问题，确保医疗安全。5、对兼职质控员进行培训、指导，对兼职质控人员工作进行督导评价，不断提高全院质控水平。兼职质