外科学胸部创伤

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1、第三十八章胸部创伤概述：胸部的骨性胸廓支撑保护胸内脏器，参与呼吸功能。创伤时骨性胸廓的损伤范围与程度往往与暴力的大小和方向有关。钝性暴力作用下，胸骨或肋骨骨折可破坏骨性胸廓的完整性，并使胸腔内的心、肺发生碰撞、挤压、旋转和扭曲，造成组织广泛挫伤。继发于挫伤的心或肺组织水肿可能导致器官功能不全或衰竭。正常双侧均衡的胸膜负压维持纵隔位置居中。一侧胸腔积气或积液会导致纵隔移位，使健侧肺受压，并彩响静脉回流。胸骨上窝气管的位置有助于判断纵隔移位。起始于降主动脉的肋间动脉管较大，走行于背部肋间隙中央，损伤后可发生致使性大出血。上

2、腔静脉无静脉瓣，骤升的胸内压会使上腔静脉压力急剧升高，导致上半身毛比较稳定扩张和破裂。膈肌分隔两个压力不同的体腔，胸腔压力低于腹腔。膈肌破裂时，腹内脏器和腹腔积液会疝入流入胸腔。掌握代表性类型•表现、诊断、治疗原则方法（各论，选讲）-代表性：肋骨折■连枷胸、血气胸（对比）、心刀伤■血心包-了解创伤性窒息的病因、临床表现及治疗（选讲）・补充研究成果2：当代胸伤临床特点・胸伤伴多发伤：全局观点，统筹救治・心脏刀伤“三期四型”，配套处理当代胸伤伤因特点：时代性特点、社会性特点、严重性五年制2学时讲题菜单总论胸伤分类：分类「病

3、因分类2•伤道分类3•部位•分类病生胸伤急救：思路程序ABC各论1肋骨折一外固定:压迫/牵弓I;内固定一连枷胸■肺挫伤・RDS■窒息2•气胸和血胸一气胸对比一血胸病生、进行血胸3.心脏锐器伤4.多发伤和胸腹联合伤胸伤范畴：基本范畴1.颈根・肋缘之间2.两肩关节之内扩展范畴（多发伤观点）1.横膈损伤和胸腹联合伤2.头胸合并伤3.全身多发伤除外1.胸段脊柱伤2.上肢带（肩胛与锁骨）病例思考2001-9-14,23:00pm,急诊室电话，胸伤会诊。病人26岁藏族，康巴汉子高大英武，15分钟前在武侯祠与体育学院学生酒后斗殴，被

4、大砍刀砍伤左胸背部。血压60/40mmHg,心率150/分。苍白帝识模糊烦躁。呼吸急促鼻翼扇动大张大合但鼻孔呼吸气流微弱，上衣浸透血液及凝块，左腋后胸壁巨大裂口直通胸内、肺萎陷随呼吸略张缩,膈肌随呼吸大幅度上下抽动，随呼吸有大量气体从伤口内扑面而来，伴血液溢出。立即于急诊室内以大纱垫数张填塞胸壁缺损、1分钟内完成气管插管给人工呼吸。撤除伤口的纱垫，见肩胛下角断裂、成排肋骨横断、胸壁哆开、戴无菌手套胸内触探，发现左肺下叶断裂脱落、心包裂开、心脏萎缩尚且跳动、左心尖少量喷血。立即延长心包裂口、心尖临时褥式缝合一针止血。心室

5、纤颤、手握心脏按摩，快速输液，电击除颤，复苏成功。并感觉手指从膈表面滑入腹腔。予以压迫脾动脉，填塞压迫各肋间动脉断端，转送手术室，正规清创消毒铺巾，延长胸壁、膈肌伤口，修补心肌、逐一缝扎肋间动脉、经膈肌切除破裂脾脏，缝合肺断血、清理胸腹腔分别引流,清点纱布器械，关闭膈肌，肋骨钻孔钢丝固定，逐层关胸。术毕2小时清醒，生命征稳定，9天拆线出院。问题1.致伤原因？2.生命体征是否稳定？有无威胁生命的问题需紧急处理？循环还是呼吸问题？如何急救处理？胸壁、胸膜腔、胸内脏、腹部有何损伤？如何梳理思路？组织这些诊断？从而合理、系统地

6、安排治疗？胸伤的分类根据损伤暴力性质不同，胸部创伤（chesttraumaorthoracictrauma）可分为钝性伤和空透伤；根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通，可分为开放性胸部损伤和闭合性你部损伤。钝性胸部操作多由减速性、挤压性、撞击性或冲击性暴力所致，损伤机制复杂，多有助骨或胸骨骨折，常合并其他部位损伤；器官组织损伤以钝挫伤与裂伤为多见，心肺组织广泛钝挫伤后继发的组织水肿常导致急性呼吸窘迫综合征、心力衰遍和心律失常；伤后早期容易误诊或漏诊，钝性伤病人多数不需要开胸手术治疗。穿透性胸部损伤多由火器或锐器暴力致伤，损

7、伤机制较淸楚,损伤范围直接与伤道有关，早期诊断较容易；器官组织裂伤所致的进行性岀血是伤情进展快、病人死广的主要原因，相当部分穿透性胸部损伤病人需要开胸手术治疗。原因分类：钝器、锐器、火器、机器、爆震、挤压、坠落……伤道分类：闭合伤（Blunt）、穿入伤（Penetrating）器官分类：胸壁伤、胸腔伤、胸内脏器伤代表：肋骨折、血气胸、血心包（大课）补充：各论的全貌胸伤诊断中，对分类的要求：通过分类，落实到诊断・诊断应反映上述分类原因分类-钝伤blunt碾压、跌倒、高坠、交通事故-穿入伤penetrating锐器、钝器-

8、冲击（爆震伤）impact致伤物不接触人体，由媒质传递，如气浪/震波等冲击人体-特点：表面无/轻伤，深部组织重伤如广泛肺出血—ARDS-复合伤compound,例：烧-冲复合伤分类2：按伤道分类•开放伤vs・闭合伤开放伤：胸膜腔借胸壁与外界交通类比：开放性骨折•要点一主语：胸膜腔一伤道：经胸壁与否（壁层胸膜・皮肤）一意义：生理学、