超声心动图诊断冠心病的价值及进展

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1、超声心动图诊断冠心病的价值及进展福建省立医院省心研所陈德伟随着人民生活水平的提高，老年人口的增多，冠心病的发病率逐年增高，但在临床上确诊比较困难，除部分患者有典型心绞痛或心肌梗塞外，不少病人虽然冠状动脉粥样硬化已很广泛，但临床上仍可能没有症状。心电图运动试验对冠心病的诊断有一定的参考价值，但存在假阳性及假阴性，尚不能以此作为确诊冠心病的手段，至目前为止，冠状动脉造影仍为公认的确诊冠心病的金标准。超声心动图对于心肌梗塞及其某些并发症，以及心脏功能的测定具有无创，操作简便的特点，已在临床广泛应用，但对隐性冠心病，心绞痛的诊断，其敏感性及特异性均较低，近年，超声

2、心动图技术在诊断冠心病方面有了很大的进展，本文旨在系统回顾常规的超声心动图诊断冠心病的价值及近年的进展。一、常规的超声心动图诊断冠心病的价值（一）超声心动图观察项目：1、仔细观察主动脉宽度、搏动、壁回声、主波及重搏波的幅度。2．观察心室的大小及室壁的厚度，活动方向，幅度及速度，左室向心缩短速度，室壁及室间隔的增厚率。增厚率=（收缩末期厚度-舒张末期厚度）/收缩末期厚度Х100%为描述室壁运动异常可将室壁划分为若干节段，有的作者将室壁划分为5个，7个，9个，或16个节段模型，按运动的状况记分：正常1分，运动减弱2分，运动丧失3分，矛盾运动4分。3．观察冠状动

3、脉：左冠状动脉开口于左冠状动脉窦，长约0.2～4.0cm，平均1.35cm，然后分出左前降支和左回旋支，右冠状动脉开口于右冠状动脉窦，切面超声心动图可观察上述动脉的内膜是否光滑，连续，管腔是否狭窄，阻塞，如患者有胸廓畸形，过度肥胖及肺气肿等，经胸超声常不能满意显示冠状动脉，可应用经食道超声。4.心脏收缩及舒张功能：左室收缩功能的指标有，左室短轴缩短率，左室射血分数（LVEF）,每搏量(SV),每分输出量(CO)，心脏指数(CI)等。左室舒张功能的指标，现在多应用脉冲波多普勒测定二尖瓣血流频谱E/A,E峰减速度(DEC)等指标。5.运动负荷试验：一部分病人甚

4、至在已有严重冠状动脉病变的情况下，如无心肌梗塞，急性心肌缺血，静态超声心动图也可能正常，因为冠状动脉狭窄后，虽然供应局部心肌的血液减少，但尚能满足安静状态和轻微活动的需要，而无缺血改变，通过运动可使心肌耗氧量增加，导致心肌明显缺血，可提高超声心动图检出冠心病的敏感性。运动方式有平卧位踏车运动。也有人用心房调搏和静脉滴注异丙基肾上腺素增加心率，从而达到增加心肌耗氧量的目的。有的作者应用大剂量潘生丁静脉滴注，产生“窃血现象”引起狭窄的冠状动脉所供血的心肌发生缺血改变。㈡隐性冠心病与心绞痛的超声心动图表现：1、主动脉根部曲线的改变：冠心病病人主动脉往往也有粥样硬

5、化，主动脉延伸扩张，使主动脉前后径增宽，壁回声增强，根部曲线上升迟缓，下降呆滞，波形僵硬，主波低平（＜8.6mm）,重搏波减低或消失。2、室间隔和左室后壁节段性运动异常：节段性运动异常是心肌缺血比较常见而且具有一定特异性的表现，在隐性冠心病与心绞痛的病人中其敏感性较低，这部分病人，表现为病损处心肌运动正常及运动减弱，而非病损处心肌运动可正常甚至增强。既往研究表明超声心动图对前壁供血不足发现率较高，对后壁供血不足发现率较低，皆有30%的假阴性。3、左室后壁及室间隔曲线的其他改变：正常人左室后壁活动光滑柔顺，上升速度平均为38.5㎜/s，而冠心病人平均为34.

6、3㎜/s，下降速度正常人平均为55.4㎜/s，冠心病人则为30.0㎜/s，且上升速度＞下降速度，与正常人相反。左室后壁低平，上升初速较快，继而缓慢，下降速度也低，呈鸵鸟背或弓背样改变。收缩期室间隔增厚率减小（＜30%）。4、左室舒张功能降低：冠心病病人，由于心肌供血不足，心肌纤维化，柔顺性减低，脉冲多普勒示二尖瓣血流频谱E/A＜1（>60岁的病人E/A＜0.6)，E峰DEC＜320㎝/s。5、运动负荷试验：室间隔收缩期平均增厚率，左室后壁收缩期平均增厚率，室间隔舒张期变薄的最大速率，左室后壁舒张期变薄的最大速率，左室短轴缩短率等指标，在正常人，运动后较运

7、动前均升高，而冠心病患者，运动后上述指标均明显下降。㈢急性心肌梗塞的超声心动图表现：1、室壁，室间隔节段性运动异常；绝大多数急性心肌梗塞患者有室壁节段性运动异常，表现运动幅度减低，运动丧失和矛盾运动，后二者更具有特异性。超声心动图的梗塞定位与心电图完全一致，可协助心肌梗塞定位。30%的急性心肌梗塞患者在非梗塞区出现运动增强。心内膜下心肌梗塞亦见相应室壁运动异常，但程度较轻。2、室壁厚度的变化：收缩期室壁变薄是急性心肌梗塞（尤其是前壁心肌梗塞）特有的征象。但敏感性不高。3、估测心肌梗塞的面积：由切面超声心动图测量的异常壁运动范围与心肌梗塞面积存在良好相关，相

8、关系数达0.75-0.89.但节段性运动异常的范围常比实际梗塞面积