警钟长鸣-医院感染案例启示

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1、警钟长鸣——近年国内医院感染案例启示医院感染管理科2014年3月一、医院感染事件通报二、预防医院感染的意义三、控制措施主要内容一、医院感染事件通报感染后千疮百孔的手术切口【事件回放】1998年，深圳妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。【深度分析】1、此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。2、对有关院感管理的各项规定执行不力。3、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。4、深圳市惠泽

2、公司JL—强化戊二醛的使用说明书不标有效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题。【事件追踪】院长被免职，直接责任人被开除公职，其他有关人员由医院进行处理。深圳妇儿医院感染事件开庭46人索赔2681万。深圳连环院内感染事件宿州眼球事件【事件回放】2005年12月，宿州市立医院在为１０名患者进行白内障手术后，患者出现感染情况，由于患者感染严重，上海五官科医院陆续对９名患者的单眼眼球进行了摘除。【调查分析】与不具备医疗服务资质的上海舜春扬科贸公司签订协议，合作开展白内障超声乳化手术，并组织病员、提供场地及相关设备材料；允许上海舜春扬公司组织的没有资质的人员在该院从事诊

3、疗活动；医院院内感染管理混乱，手术过程中的相关设备没有做到一人一用一灭菌。【事件追踪】安徽省卫生厅责令医院立即终止与上海舜春扬科贸公司的合作协议，没收非法所得318601.86元，罚款3万元。对违规行医、情节严重、造成不良影响的医生徐庆给予严厉处罚，依法吊销医师执业证书，并在全市卫生系统通报，不得继续行医。手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求。消毒设施没有达到国家规范要求，所用医疗用品清洗不规范等等。该事件性质恶劣，后果严重，社会影响极坏！近几年案例大家思考：有什么不同？胆囊炎患者住院感染肺炎

4、死亡【事件回放】2010年8月29日，北京平谷中医院一王姓妇女为治疗胆囊炎，因肺部感染在医院死亡。法院判医院败【双方观点】1、家属：隔离措施不到位；消毒不规范。2、医院：承认院内感染王氏死亡原因确实是肺部感染。（医院内感染）；在正常情况下，准许医院内感染、交叉感染发生率在10%以内。【法院判决】1、死亡与诊疗行为存在因果关系。2、“准许院内感染有一定发生率”的说法，不予采纳。3、判决医院赔偿损失20万余元。2011年年底，家住南充市西充县的李正青(化名)因腰椎病复发，前往当地中医医院进行治疗。半月后，李正青的病情不仅没有好转，反而出现臀部深部脓肿，继而出

5、现发热、畏寒、休克等症状。去年1月1日，李正青转到南充市某医院，被诊断为院内感染肺炎、肺脓肿。在医院治疗两天后，李正青因治疗无效而最终死亡。　　其后，李正青的家人以中医医院不负责任，导致李正青在医院内感染重症肺炎为由，将其告上了法庭，索赔53万余元。南京一医院违规使用抗生素致患者变成植物人2014年3月19日64岁的老周因咽喉疼痛，去了南京一家大医院呼吸门诊看病，医生诊断是上呼吸道感染，开了两种药物让他输液。可没料到，输液挂到一半，他变得神志不清，后经抢救，虽然命保住了，却成了植物人。老周的家人认为，是医院使用了一种叫加替沙星的抗生素药物，才导致他出

6、事的，于是状告医院维权。后经医学会鉴定，医院违规使用抗生素，导致老周发生意外。医学会鉴定：违规使用抗生素导致意外不久前，法院最终认定，医院承担99%的责任，老周自己承担1%的责任。双方认可的医疗费、残疾赔偿金和营养费等共计近210万元，医院除了此前承担的近130万元外，还需赔偿老周80多万元。病房有人时打开紫外线灯消毒惹纠纷    某医院儿科有一个不成文的规定，每个病房每月轮流用移动紫外线灯照射消毒一次（消毒时会劝患者及家属离开病房）。这样一直执行多年没有发生问题。最近某一天，一位高年资护士吩咐一名实习护士去操作。这名实习护士把移动紫外线灯移到一个病房

7、后打开，就走了，病房里当时留着患儿和家长（家长也不了解紫外线灯消毒知识）。直到大人小孩都感觉身体不舒服了，医务人员才发觉问题的严重性。接下来家属就闹起来了，说可能影响视力啊，可能有后遗症啊，要保证孩子以后的身体健康啊，并且第二天有关媒体也进行了报道。从这个事件中我们可以吸取哪些教训：1.对实习医师、护士还有低年资医师、护士要加强带教帮助，告知熟悉相关规章制度以及操作规程（当然他们自己也要提高学习积极性）；2.反思一下，儿科病房这个不成文的规定，每个病房每月轮流用移动紫外线灯照射消毒一次——这样做有没有必要？这家医院护理部、院感科都没有规定要求这样做。一般

8、来说，普通病房不需要紫外线灯照射消毒，加强空气通风是一种很好的消毒方式。如果有特